„Ha egyetlen koraszülött is kevesebb fájdalmat él át, már megérte” – interjú Dr. Ivancsó Johanna neonatológussal

–

Mózes Zsófi/WMN: A koraszülöttek fájdalomcsillapításával csak nem olyan régen, néhány évtizeddel ezelőtt kezdett el foglalkozni az orvostársadalom. Hogy lehet, hogy ez ilyen sokáig váratott magára?

Dr. Ivancsó Johanna: Egészen az 1980-as évekig úgy gondolták, hogy a kisbabák nem éreznek fájdalmat – vagy ha éreznek is, nem baj, mert úgyis elfelejtik, nem rögzül a memóriájukban. Éppen ezért egyáltalán nem mérték, nem csillapították a fájdalmukat.

Egy amerikai kisfiút szoktak példának felhozni: ő a ‘80-as években, a 26. hétre született, majd egy mellkasmegnyitással járó szívműtétre volt szüksége. A teljes beavatkozást fájdalomcsillapítás nélkül végezték, és bár a kisfiú néhány héttel később sajnos meg is halt, az édesanyja végignézte a szenvedését, majd megkérdezte az orvosokat, hogy miért nem csillapították a fájdalmát. Erre vagy azt a választ kapta, hogy amit látott a gyerekén, az nem is fájdalom, vagy azt, hogy egy kisbaba nem elég erős ahhoz, hogy elviselje a fájdalomcsillapító hatását.

De hogy gondolhatják azt, hogy ha a fájdalomcsillapító hatását nem tudja elviselni a gyerek, akkor a fájdalmat igen? 

Az édesanya írt az akkor létező összes gyermekgyógyászati társaságnak egy nyílt levelet, ez több amerikai újságban meg is jelent, és végül ez a levél indította el azt a kutatást, aminek köszönhetően mi most már tudunk protokollt írni és fájdalmat csillapítani. Gyakorlatilag ennek hatására ismerte fel az orvostársadalom, hogy a kisbabák, legyenek bármilyen picik is, képesek a fájdalom érzékelésére.

M. Zs./WMN: Ha jól tudom, ön 2018 óta foglalkozik ezzel.

I. J.: Igen. Amikor az ember bekerül egy intenzív osztályra, nem feltétlenül koraszülöttek, hanem bármilyen betegek közé, látja, hogy mennyit szenvednek, mennyi fájdalmas beavatkozáson esnek át. A koraszülött-osztályon ez ráadásul hatványozottan igaz, úgyhogy jött egy belső indíttatás, hogy ezen változtatni kéne, mert biztosan létezik megoldás arra, hogy ne szenvedjenek ennyit ezek a pici babák.

Utánaolvastam, beleástam magam a témába, majd elkezdtem egy kutatást. Tulajdonképpen ez olyannyira egyedülálló Magyarországon, hogy ez lett az első magyar kutatás a témában: négy hónapon keresztül számoltunk minden egyes fájdalmas beavatkozást, amit az akkor az osztályon lévő koraszülöttek átéltek, és őrületes szám jött ki. Azt találtuk, hogy naponta gyerekenként átlagosan 8,2 fájdalmas vagy stresszes beavatkozást végeznek el. Ez hatalmas szám, főleg, ha belegondolsz, hogy, mondjuk, nyolcszor szúrnának meg egy nap, ráadásul heteken keresztül, minden egyes nap – az még felnőttként is szörnyű lenne.

M. Zs./WMN: Miért kell külön foglalkozni a koraszülöttek fájdalomcsillapításával, miben más ez, mint a nagyobb gyerekek esetében?

I. J.: A koraszülött babák sokkal akutabban érzékelik a fájdalmat, mint a nagyobb gyerekek vagy akár a felnőttek. Ennek az az oka, hogy az idegrendszerük azon része már kifejlődött, ami képes a fájdalom érzékelésére, de ami a fájdalom terjedésének a gátlására szolgálna, náluk még nem elég érett. Ráadásul ezeknek a fájdalmas beavatkozásoknak nagyon sok hosszú távú következménye van.

Van egy angol kifejezés a play now, pay later analógiájára, hogy

pain now, pay later – azaz most fáj, de majd később fog ezért megfizetni a gyerek, hiszen a fájdalom idővel elmúlik.

Három-, öt- vagy tízévesen nem fog emlékezni a gyerek arra, hogy őt csecsemőkorában megszúrták, a fájdalom a tudatos memóriába nem épül be, de biológiailag rögzül az emlék, az idegrendszer fejlődését ez hosszú távon nagyon is befolyásolja.

Azoknak, akik a születést követően ennyi fájdalmat élnek át, később alacsonyabb lesz az IQ-ja, kisebb a fejkörfogata, kisebbre nő a baba, alacsonyabb lesz a fájdalomküszöbe. Vannak olyan, felnőtteknél diagnosztizált krónikusfájdalom-szindrómák, amik visszavezethetők a csecsemőkorra, és ez teljesen független attól, hogy az érintett koraszülött volt, vagy nem – ez attól függ, hogy hány fájdalmas beavatkozást szenvedett el.

M. Zs./WMN: Laikusként főleg műtétekre gondolunk a „beavatkozások” hallatán, de a koraszülöttek esetében ennél többről van szó.

I. J.: Persze, a műtét is az, de akár egy vénaszúrás, egy vérvétel, egy branülszúrás, egy szemészeti vizsgálat – ami során egy terpesztő segítségével tágítjuk ki a szemhéjakat – is annak számít. És sajnos a koraszülötteknél, hogyha sokat bántjuk őket, akkor egy idő után már a nem fájdalmas beavatkozásokat is fájdalmasnak élik meg, az idegrendszerük úgy reagál akár egy pelenkacserére is, mintha vénát szúrtunk volna. Ha csak megigazítjuk a sapkáját, egy idő után már az is fájdalmas lehet, mert aktiválja az idegrendszernek azt a részét, ami a fájdalom továbbításáért felelős.

M. Zs./WMN: Lehet-e ezeknek a fájdalomélményeknek a következményeit később csökkenteni?

I. J.: Az osztályon kezelt kisbabákat mindig visszahívjuk gondozásra, megnézzük, hogy megfelelő-e a fejlődésük, és ezt követően irányítjuk őket gyógytornára, Dévény tornára vagy korai fejlesztésre. Emellett a szülőknek minden esetben megtanítjuk az otthoni tornagyakorlatokat is, ezzel is segítve a csecsemők fejlődését. 

Azonban a kialakult következményeket, az alacsony fájdalomküszöböt, a különböző szindrómákat később kezelni már nem lehet, ezért is nagyon fontos a prevenció – hogy ha lehet, ne okozzunk fájdalmat az újszülöttnek, ha pedig ez mégis elkerülhetetlen, akkor próbáljuk minimalizálni azt.

M. Zs./WMN: Vannak olyan beavatkozások, amiket teljesen el lehetne hagyni?

I. J.: Biztos, hogy vannak olyanok, amiket lehetne helyettesíteni mással, igen. Ilyen lenne például a trancutan monitorizálás lehetősége, ami azt jelenti, hogy a bőr megszúrása nélkül, a bőrön keresztül lehet monitorizálni például a lélegeztetését a babáknak. De létezik transcutan bilirubinometer is – ez az, ami a sárgaság mértékét jelzi, szintén anélkül, hogy megszúrnám a bőrt. Ezek abszolút fájdalommentes beavatkozások lehetnének, de nem mindenhol állnak rendelkezésre a szükséges eszközök.

M. Zs./WMN: Ennek fényében mi az, amit megtehetünk, hogyan tudjuk csökkenteni a koraszülöttek által megélt fájdalmat?

I. J.: A legfontosabb a fájdalmas beavatkozásoknál az, hogy csökkentsük a számukat – a legjobb ugyanis, ha nem okozunk fájdalmat egyáltalán, erre pedig nagyon jó módszerek vannak. Például észszerűsíteni kell, végig kell gondolni, hogy az érintett kisbaba esetében milyen vérvételekre van szükség, és akkor azt csoportosítani, hogy egyetlen vérvétel során több értéket is megkapjunk.

Vagy lehet tartós gyomorszondát használni, nem cserélgetni azt minden egyes etetésnél, mert egy koraszülött esetében ez is nagy fájdalommal jár. De érdemes arra is törekedni, hogy minimálisan nyúljunk csak hozzájuk, próbáljuk összehangolni azt, hogy mikor vizsgálja a gyereket az orvos, mikor foglalkozik vele a nővér, és ezek lehetőleg egymás után történjenek. Amikor én megvizsgálok egy kisbabát a reggeli vizit alkalmával, akkor utána jön a nővér is, és megcsinálja, ami az ő feladata.

Így próbáljuk a stresszt is csökkenteni, hogy minél kevesebbszer zavarjuk meg az alvásukat, a pihenésüket, és végső soron a gyógyulásukat.

A másik fő irány az, hogy a nem gyógyszeres fájdalomcsillapítást próbáljuk meg bevezetni. Gyógyszerrel is lehet ugyan fájdalmat csillapítani, de egyrészt ezeknek lehetnek mellékhatásai, másrészt a koraszülöttek gyógyszerre adott válaszai mások, mint egy nagyobb gyerek vagy egy felnőtt esetében, és ez nem annyira jól vizsgált, hiszen nem csinálnak klinikai vizsgálatokat koraszülöttekkel. Persze lehet gyógyszerrel is fájdalmat csillapítani, de ennél sokkal jobb, ha megpróbáljuk gyógyszer nélkül, amire szintén nagyon jó módszerek vannak.

M. Zs./WMN: Például?

I. J.: Az egyik például a szoptatás.

Az kimutatott és bizonyított tény, hogy ha szoptatás közben kap egy védőoltást egy kisbaba, akkor az hatékonyan, effektíven csökkenti a fájdalmát.

Egy újszülöttrészlegen, ahol a szülést követően ott van az édesanyja, kapásból tudnánk csökkenteni például a BCG-oltással járó fájdalmat, nem lenne egy plusz fájdalomélmény. 

Egy másik ilyen lehetőség a kengurugondozás, amit szerencsére már Magyarországon is egyre több helyen alkalmaznak. Ennek a lényege, hogy a szülő meztelen mellkasára helyezik a kisbabát, akin csak egy pelenka van, majd így takarják be őket. Ennek szintén fájdalomcsillapító hatása van, de stabilizálja a légzést és a vércukorszintet is. Ezek mellett az aromaterápia, a zeneterápia, a pólyázás mind-mind olyan, ami nem igényel plusz eszközt vagy embert, nincs mellékhatása, és mégis bizonyítottan segít csökkenteni a fájdalmat.

Szintén kézenfekvő fájdalomcsillapítási módszer egyébként a 24 százalékos cukoroldat. Ez is olyan, hogy csak gondolni kell rá, mert hozzáférhető, nagyon egyszerű az alkalmazása, és még a legkisebb gyerekeknél is tudjuk használni. Annyi az egész, hogy két perccel a beavatkozás előtt a baba nyelvére csöpögtetem az oldatot, ráadásul akár egy intubált, lélegeztetett gyereknél is biztonsággal alkalmazható, aki még nyelni sem tud. Ehhez tényleg nem kell más, csak megszokni a gyakorlatot, hogy minden szúrás előtt odakészítjük a cukoroldatot is.

M. Zs./WMN: Vannak viszont olyan helyzetek, amikor mégis a gyógyszeres fájdalomcsillapítás a legjobb.

I. J.: Vannak, persze. Egy műtét után egyértelmű, hogy nem a nem gyógyszeres fájdalomcsillapítást fogom propagálni, hiszen kötelesek vagyunk fájdalomcsillapító gyógyszert adni a babának. A nem gyógyszeres módszerek csak enyhe vagy közepes fájdalom esetén jelentenek megoldást, például egy vérvétel során. De hogyha műtétre van szükség, vagy vágást ejtünk a bőrön, akkor természetesen gyógyszerrel csillapítjuk a fájdalmat.

Most már nem mondhatjuk azt, amit a ‘80-as években mondtak, hogy ezek a gyógyszerek nincsenek kellőképpen kivizsgálva, vagy ne tudnák a kisbabák elviselni azt. Képesek elviselni, és használhatjuk is ezeket, de nyilván lehetnek mellékhatások.

Éppen ezért egyensúlyt kell teremteni az elvégzett beavatkozások száma és az alkalmazott fájdalomkezelési módszer között.

M. Zs./WMN: Ha jól tudom, a fájdalom kezelése nemcsak a fájdalomcsillapítók alkalmazását jelenti, hanem egy nagyobb halmazt foglal magában.

I. J.: Igen, a fájdalomkezelésnek abszolút része kell legyen a stressz csökkentése is. Ennek az első lépése, hogy megkeresem a stressz forrását, átgondolom, hogy mi okozhat stresszt. Például leveszem a monitoroknak a riasztását a legalacsonyabb hangerőre, nem teszek az inkubátor tetejére semmit, mert az hangos a kisbabának, vagy próbálom bevonni az édesanyát.

Ha bemegyek egy kórterembe, nem kapcsolom fel a lámpát, hogy mindenhol világos legyen, hanem helyi világítást használok annál az inkubátornál, amiben az éppen vizsgálandó baba fekszik. Amikor pedig beavatkozást végzek, mindig azzal kezdem, hogy letakarom a csecsemő szemét, mert a fény, akárcsak a hangok vagy a bőrt érő taktilis ingerek, zavarják őket, stresszt okoznak. De ha lehetőség van rá, akkor például nem ébresztem fel őket, hanem igyekszem hozzájuk igazítani a beavatkozások időzítését.

M. Zs./WMN: Mennyire lehet alkalmazkodni a koraszülöttekhez?

I. J.: Nemcsak hogy lehet, de kell is – ez a missziónk. Alkalmazkodjunk hozzájuk, a baba diktál, ő mondja meg, hogy mikor végezzük el a beavatkozást.

Nyilván, ha egy életmentő műtétet kell végrehajtani, akkor nem, de amikor egy vérvételről van szó, az esetek nagy részében teljesen mindegy, hogy most, vagy egy óra múlva végzem el. Ha egy óra múlva lesz ébren a csecsemő, vagy egy óra múlva lesz bent az édesanyja, akkor megvárom, amíg megérkezik.

Nagyon sokat lehet segíteni azzal, ha jól időzítjük a beavatkozásokat – és úgy látom, hogy a koraszülöttekkel foglalkozó orvosokban van erre hajlandóság.

M. Zs./WMN: Jelenleg mi a protokoll a koraszülöttek fájdalomcsillapítására, fájdalomkezelésére vonatkozóan?

I. J.: Ez nagy hiányosságunk, mert nagyon sok nemzetközi protokoll létezik, nálunk sokkal fejlettebb országokban évtizedek óta működik, de Magyarországon egyáltalán nincs. Akárhány magyar vagy külföldi kongresszusra eljutottam, mindig készültem erről egy előadással, próbálom sulykolni, hogy ezen változtatni kell. És most talán sikerült is annyiban, hogy legutóbb a Neonatológusok Találkozóján felkértek, hogy készítsek egy országos protokollt – ami őrületes nagy meló, de szívesen csinálom.

Egyébként az ország összes koraszülöttintenzív-osztályát megkérdeztük, hogy van-e helyi protokoll, és mi alapján végzik a fájdalomcsillapítást.

Kiderült, hogy protokoll gyakorlatilag alig van, mindenki csak hasraütés-szerűen próbál barkácsolni valamit.

Ez lenne az első országos protokoll, amit készítek, és bár szintén nem lenne kötelező érvényű, de amikor van egy ajánlás, akkor azért illik megindokolni, hogy valaki miért nem alkalmazza.

M. Zs./WMN: Látva az egészségügy jelenlegi helyzetét, mit gondol, mennyire megvalósítható mindez?

I. J.: Az a jó ezekben a módszerekben, legyen szó a zene- vagy aromaterápiáról, a kenguruzásról vagy a szoptatásról, hogy nem igényelnek plusz forrást, viszont jól beépíthetők a mindennapokba. Mindenki leterhelt, nagyon kevés az orvos és a nővér, de ezek egyike sem igényel plusz munkát vagy embert, csak gondolni kell rá.

Sőt, ha ott van az édesanya – és én a nővéreket is próbálom erre edukálni –, akkor ő is rengeteget tud segíteni. Sok egészségügyi dolgozó attól tart, hogy az édesanya majd kritikusan nézi, hogy mit csinálnak a gyerekkel, majd beleszól, de nekem az a tapasztalatom, hogy minden szülő a gyerekével van elfoglalva, hiszen a legjobbat akarja neki.

M. Zs./WMN: A szülők mennyire vannak tisztában azzal, hogy min megy keresztül egy koraszülött, illetve azzal, hogy ők mit tehetnek azért, hogy segítsék a gyereküket?

I. J.: Egyáltalán nincsenek. Minden egyes szülőnek ezt el kéne mondani. Van olyan, aki nem bírja nézni a gyerek vérvételét vagy oltását, inkább elfordul vagy kimegy. Pedig sokszor már az is rengeteget segít, ha a szülő jelen van, simogatja a gyereket, vagy beszél hozzá – van olyan lehetőség is, hogy felvesszük, és lejátsszuk az édesanya hangját, vagy az édesanya illatát, esetleg az anyatej illatát odatesszük a gyerekhez egy pelenkán.

Ezek mind-mind fájdalomcsillapító hatásúak, de ha jelen van az édesanya, akkor meg igenis fontos rábeszélni, hogy a gyerek érdekében bírja ki – mert neki csak végig kell nézni, a fájdalmat a gyereknek kell megélni. És ha a szülő tudja azt, hogy ha ő ott van, simogatja a gyereket és beszél hozzá, csillapítja a fájdalmát, akkor gondolom, ott lesz, segít a kisbabának is, és nekünk is. Úgyhogy nagyon kéne az osztályokon a szülők edukációjával is foglalkozni, hiszen senki nem úgy készül, hogy koraszülött lesz a gyereke.

Ez minden szülőnek trauma, váratlan esemény, amire nem készülnek fel – ezért is lenne nagyon fontos, hogy minden osztály az épp jelenlévő szülőket akár szórólap formájában, akár a személyes beszélgetés alkalmával tájékoztassa.

Emellett arra is edukálni kell őket, hogyan nyúljanak egy koraszülötthöz, hogy az érintésük ne legyen túl sok – mert ők még nem szeretik azt a fajta simogatást, amit a nagyobb gyerekek már igen. Sokszor elég, ha a szülő csak az újszülött hátára, lábára vagy fejére teszi a kezét, gyakorlatilag fixálja a testét. Azt minden esetben a gyerek dönti el, hogy mi az, ami már sok neki, de a kenguruzásnál például a két-három óra a minimum, amíg kifejti a jótékony hatását.

M. Zs./WMN: Sokat beszéltünk arról, hogy egy koraszülött baba esetében mennyit számít a szülői jelenlét. Tudnak a kórházak erre lehetőséget biztosítani?

I. J.: A mi osztályunk nyitva van 0–24-ben, az édesanyák bármikor jöhetnek, az édesapák esetében pedig csak az etetési idő kivétel, egyébként nekik is lehetőségük van bent lenni. Az inkubátorok mellett vannak kengurus, dönthető támlájú, lábtartós fotelek, így nemcsak az anyukák, de az apukák is tudnak kenguruzni. 

M. Zs./WMN: Jellemző a koraszülött-osztályokra, hogy tudják ezt biztosítani, van erre tér?

I. J.: Változó. Nagyon sok osztály nyitott rá, de van, ahol még nincs erre lehetőség.

M. Zs./WMN: Onnantól, hogy elkészül a protokollal, mit gondol, mennyi idő, amíg a gyakorlatba is beépülnek ezek a módszerek?

I. J.: Nagyon jó kérdés, hogy mennyire lesznek kritikusak a kollégák. Nyilván ez a protokoll egy váz, amit mindenki a saját osztályára kell majd adaptáljon, a helyi lehetőségekhez mérten. Amit én írok, az egy iránymutatás lesz, de ha valaki csak egyetlen mondatot használ belőle, ha csak egyetlen újszülött is kevesebb fájdalmat él át, azt gondolom, hogy már megérte.

Képek: Nádas Mátyás/WMN

Mózes Zsófi