Ha alkoholproblémáid vannak, a segítségkérés célja nem kell hogy az absztinencia legyen

–

Milanovich Domi/WMN: Gyakori vélekedés, hogy a függőségeinken csak úgy lehetünk úrrá, ha teljes szermentességet vállalunk. Mennyire reális célkitűzés az absztinencia? Vagy abban az értelemben egyenesen kontraproduktív, hogy sokakat elriaszt a változástól?

Verdes Tamás: Fontos tény, hogy az alkoholfüggők kilencvenhárom–kilencvennyolc százaléka soha életében nem kerül olyan helyzetbe, hogy neki segítsenek. A legtöbben nem kapnak segítséget, vagy nem kérnek. Ennek sok oka van, de az egyik ezek közül éppen az absztinenciakritérium. A legtöbb addiktológiai szolgáltatás, addiktológus orvos vagy konzultáns csak akkor fogad alkoholfüggőséggel küzdő klienst, ha már eleve szermentesen érkezik, valamint innentől kezdve a tartós és végleges absztinencia mellett kötelezi el magát. Ezt a követelményt nevezhetjük egyfajta sorompónak is, hiszen egy magas belépési küszöbről van szó, amit az érintettek döntő többsége nem tud, vagy nem akar megugrani.

Tehát viszonylag kisebb jelentősége van annak, hogy önmagában mit gondolunk az absztinenciáról, jó terápiás célnak tartjuk-e. A lényeg, hogy az emberek mikor hajlandók elfogadni a segítséget, és az absztinenciakritérium jelentős akadály ebben.

M. D./WMN: Rákerestem olyan külföldi programokra a neten – nem találtam belőlük sokat –, amelyek a mértéktartó ivás elsajátításában támogatják a problémás alkoholhasználókat. Ezek többsége harmincnapos önmegtartóztatási periódussal indul, amely időszak alatt a résztvevők kifejleszthetik, begyakorolhatják a viselkedésük szabályozásához szükséges eszközöket. Ez alapján úgy tűnik, valamennyi absztinenciára azért mégiscsak szükség van, legalábbis kezdetben. 

V. T.: Valóban kevés ilyen program létezik. Kidolgozott módszertanokat is nehéz találni. Van köztük olyan, ahol eleinte még többet, három hónap absztinenciát várnak el, de van olyan is, ahol ez nincs jelen. A módszertan maga nagyjából mindegyiknél azonos. Röviden három pillére van. Az első a kontextus tudatosítása, hiszen az, hogy valaki hogyan képes szabályozni az alkoholfogyasztását, jelentős részben a kontextustól függ: mit csinált előtte, milyen a lelki állapota, milyen mély az önismerete, milyen a családi helyzete, mit evett, mit sportolt, mennyit aludt, stb. A második pillér az alkoholfogyasztás folyamata: mennyire tud tervezni, jelen lenni, fékeket beépíteni, például két ital között szünetet tartani, enni, vizet inni. Mennyire tudja variálni azokat a közösségeket, ahol fogyaszt alkoholt és ahol nem. A harmadik pillér az egésznek a finomhangolása. 

Hiába széles az eszköztár, amivel mérsékelni lehet a bevitelt, mindenki körülbelül négy-öt konkrét eszközre fogja azt mondani, hogy igen, neki ez tényleg segít. 

Időre és támogatásra van szüksége mindenkinek, hogy ezt kikísérletezhesse magának, és fel kell ismerni, hogy mikor van a pont, amikor azt kell mondani, hogy ez nem az ő útja.

Ezekbe a szituációkba, amelyeket döntően kontrollvesztett helyzeteknek szokott tekinteni a klasszikus addiktológiai megközelítés, be lehet tervezni ellensúlyokat, és nagyon sok ember képes rá, hogy ezt lépésről lépésre felépítse. A bevezető absztinens periódus mindenképpen nagy segítség. Azért is, mert az alkohol valós kiürülési ideje jóval hosszabb, mint gondolnánk: átlagosan hét–tizenkét nap alatt távozik a szervezetből, de a hajból még ennél is tovább, három hónapig kimutatható. Az absztinens időszaknak tehát az is a hozzáadott értéke, hogy akkor tényleg ki tud menni az alkohol az illető szervezetéből, és ezzel másképp lehet dolgozni. De erre nem mindenki vevő, a munkát viszont ott lehet elkezdeni, ahol a kliens ezt meg tudja fogni. 

M. D./WMN: Mit tud tenni az a problémás alkoholhasználó vagy függő, aki jelenleg nem képes az absztinenciára, de szeretné csökkenteni a gyerekeinek, családjának okozott károkat?

V. T.: Az a szülő, aki alkoholfüggőséggel küzd, általában napi bűntudatban, önmarcangolásban forog. Nyilvánvalóan csomó családi konfliktusa van az ivás miatt, amiből nem talál kiutat. Az ő esetében ugyanúgy fontos, hogy meg tudja keresni azokat az apró módosulásokat a napban, amiket hatékonyan be tud építeni. Az egész ártalomcsökkentő gondolkodásmódban tulajdonképpen ez a legszimpatikusabb: azokat az apró lehetőségeket keressük meg, amelyekkel a segítséget kérő ember meg tudja tapasztalni a saját maga feletti hatalmát, erejét és kontrollját. Amikor pedig megérzi, hogy ott neki van erőforrása, akkor el fog kezdeni abba az irányba gravitálni.

Bármennyire furcsán hangzik is, a szülő elkezdheti első lépésben valamilyen szinten elfogadni a saját alkoholfogyasztását. Legalábbis gyakran ez kell ahhoz, hogy ebből az önvádló, önbüntető üzemmódból kijöjjön, és elkezdje tudatosan úgy szervezni az alkoholfogyasztását, hogy azzal minél kevesebb kárt okozzon a gyerekének, a családjának és magának. 

Mondok egy-két példát. Az alkoholfogyasztásnak sok esetben eleve megfigyelhető egy heti, napi ritmusa: az emberek általában este és hétvégén isznak – este kevesebbet, hétvégén többet, mert az kevésbé van hatással a munkavégzésre. Ez egy kontrollfunkció, és ezen a vonalon el lehet indulni. Ha valaki megérti, hogy már van részleges kontrollja az ivása felett, és megérti, hogy mire van szüksége a gyerekének, motivált és képes lesz rá, hogy csak akkor pattintsa fel az első sört, amikor a gyerek már negyedórája ágyban van, és vélhetőleg alszik. Ezt tovább lehet finomítani. Ha ugyanez az ember hétvégén ki akar rúgni a hámból, akkor azt már a gyerektől távol fogja megtenni: elmegy a barátokhoz bulizni vagy átviszi a gyereket a nagymamához. 

Amikor a szülő iszik, akkor érzelmileg nem hozzáférhető a gyereknek, ráadásul a gyerek általában veszélyesnek érzékeli akkor is, ha a szülő egyébként nem bántja, sőt, azt hiszi, hogy ő nagyon vicces, meg most tud igazán játszani. De a gyereknek ez rossz lehet, és adott esetben bántalmazásra is sor kerülhet. A szülő elmegy bulizni, részegen hazajön, kiabál.

Láttam arra példát, hogy ilyen esetben közös megegyezéssel felszereltek egy plusz zárat, amihez az illetőnek nem volt kulcsa.

Meg volt beszélve az is, hogy a haveroknál alszik, de ha részegen meggondolta magát, akkor a legrosszabb esetben is ajtódörömbölés lett belőle, ami szintén nem jó, viszont nem tudott bejönni a lakásba. 

Ezek a megoldások elsőre furának vagy abszurdnak hangozhatnak, de ha a konkrét kimenetet nézzük, az mégis az, hogy a gyerekek azon a napon, azon a héten nem látják ittasan az édesapjukat vagy az édesanyjukat, így nem fognak traumatizálódni vagy veszélyes helyzetbe kerülni. Ami ugyanilyen fontos, hogy a család elkezdi nem fekete-fehérben látni a helyzetet, megérzi a saját cselekvőképességét, és az italozó félnek csökken a bűntudata, ami óriási erőforrás számára a felépülésben, és segíti őt abban, hogy később segítséget is kérjen a leszokáshoz.

M. D./WMN: Ahogy hallgatlak, főleg férfiak képe ugrik be „a barátoknál bulizni” meg a „nem otthon aludni” típusú megoldások kapcsán. Nem tudom, ezek mennyire működnek, egyáltalán mennyire merülnek fel nők, édesanyák esetén, akiknek a kijelölt helye sokkal inkább otthon, a gyerekek mellett van. 

V. T.: Dolgoztam apával is, anyával is, de nincs egy nagy mintám, ami alapján meg tudnám mondani, melyik nemnek mi működik. Volt például egy kliensem, egy édesanya, aki minden este megivott egy üveg bort (az érintett személy hozzájárult történetének anonim megosztásához – a szerk.). Vékony alkatú nő, az átlagosnál is jobban megterhelte az alkohol. Vele kezdtünk el egy kontrolláltivás-projektet.

Az egyik első lépésként például megbeszéltük, hogy úgy teszi le esténként a gyereket, hogy józanul olvas neki mesét, illetve mindennap odafigyel arra, hogy minimum negyedóra kitüntetett figyelemmel forduljon felé. Abban is megállapodtunk, hogy vörösborról áttér fehérborra, mert minél több a színezőanyag az alkoholban, annál durvább másnapossági tüneteket okoz. Aztán fokozatosan csökkentette az alkohol mennyiségét is, és ez egy idő után olyan jól ment neki, hogy ő mondta, hogy akkor átáll a teljes absztinenciára, és amennyire tudom, azóta is absztinens.

M. D./WMN: Említetted, hogy alkoholhasználati zavar esetén a család közösen is el tud kezdeni gondolkodni, hogyan csökkentsék az ártalmakat (például a gyerek ott tud aludni a nagyszülőknél). Mit tapasztalsz, mennyire kooperálnak ilyenkor a függő szerettei? 

V. T.: A hozzátartozók mindenre vevők, amit értelmesen tesztelhetnek és beépíthetnek a mindennapokba. Sok esetben pedig nem az az elvárásuk, hogy a másik absztinens legyen, hanem az, hogy legyen egy normális életük. Megkeresnek például azzal, hogy van egy párkapcsolat, ami tart harminc éve, ebből tizenöt évig mérsékelt, kulturált alkoholhasználattal működött, de ez egy idő után átfordult.

Nekik igazából mindegy, hogy az illető absztinens vagy kontrollált használó lesz, ők csak vissza akarják kapni az életüket.

M. D./WMN: A fenti példák többsége arra vonatkozott, hogyan ne legyen valaki részeg állapotban a gyerekei közelében. Az alkoholfüggés emberi kapcsolatokra gyakorolt negatív hatásai viszont akkor is megmutatkoznak, amikor az illető józan. Másnaposan fáradt, ingerlékeny lehet, sóvárog, rosszul van, nincs jelen, belső ürességgel, depresszív hangulattal küzd, csökken az örömre való képessége.

V. T.: Ez így van, ezért is nagyon fontos, hogy ha erre van lehetőség, akkor az ember növelje az absztinens időszakokat. De akkor is el lehet kezdeni dolgozni, ha eleinte nincs absztinens időszak. Mondok egy másik példát. Vegyünk valakit, aki megiszik napi három üveg bort. Ezt képtelen elengedni, viszont arra hajlandó, hogy elkezdje csökkenteni. Először csak heti egy decivel, ami alig érzékelhető számára. Aztán egy idő után bevezeti, hogy az alkalmakat ritkítsa: ne igyon a hét egyik, majd másik napján se. Ha valaki ezt fél évig csinálja, teljesen ki tud tisztulni. Ezt a módszert baby steppingnek nevezi, és egyik legfontosabb módszertani lépéseként tartja számon egy amerikai alkoholfüggőkből álló mozgalom, a HAMS (Harm Reduction for Alcohol), amely az anonim csoportoktól eltérő alapokra építkezik.

M. D./WMN: Erre valóban képes az, aki súlyos alkoholbeteg? Hiszen a függőség egyik jellemzője éppen a kontrollvesztés, az adag csökkentésére irányuló kísérletek kudarca. 

V. T.: Az alkoholfüggők, akár a súlyos alkoholfüggők is nagyon sok helyzetben képesek kontrollálni a fogyasztásukat. Például az is komoly kontrollfunkció, amit már említettem, hogy sokan eleve csak este vagy hétvégén isznak. Sokan azt is képesek kontrollálni, hogy ittasan nem ülnek autóba, pedig nagyon kemény függők.

Amikor valaki alkoholt fogyaszt, csökken ugyan a józan belátása, de nem eliminálódik teljesen. Ittas állapotban születnek üzleti döntések, vannak, akik ittasan vagy másnaposan irányítják a cégeiket, látják el a munkájukat, töltik ki az adóbevallásukat, műtenek sérülteket, tárgyalnak bírósági ügyeket.

Ha megnézed a statisztikákat, a WHO 2016-os adatai szerint a magyar lakosság huszonegy százaléka alkoholbetegnek tekinthető. Ez a felnőtt nők hét, a férfiak mintegy harminchét százaléka. Tehát ha kimész az utcára, azt látod, hogy minden harmadik járókelőnek dolga van az alkohollal. Mégis azt látod, hogy mindenki ügyeket intéz, jön-megy, dolgozik, vásárol, hozza-viszi a gyerekeket – szóval az a realitás, hogy az alkohol brutális mértékben jelen van az életünkben, és ez tragikus, de az is igaz, hogy a legtöbb, akár súlyos alkoholfüggő ember is képes ezt bizonyos mértékig kontroll alatt tartani. Az más kérdés, hogy a hazai és nemzetközi addiktológiai ellátás szinte teljes egészében az alkoholfüggő népesség legsúlyosabb kettő-öt százalékára lett kidolgozva. A többiek, a legnagyobb tömeg viszont egyáltalán nincs megszólítva, és alig kapnak szolgáltatásokat.

M. D./WMN: Lehetne prevenciós jellege is annak, ha a kevésbé súlyos alkoholzavarokkal élőknek is több szolgáltatást kínálnának? Segítene nekik, hogy ne csússzanak bele keményebb függőségbe? Vagy nem feltétlenül igaz az, hogy kezelés nélkül a problémás használók egyre többet isznak, és egyre rosszabb állapotba kerülnek?

V. T.: Az ortodox megközelítés szerint – ami jelentős részben az anonim alkoholista mozgalomból jön, és döntő mértékben a magyar és nemzetközi addiktológia látásmódját is meghatározza – az alkoholizmus egy halálos kimenetelű, progresszív és gyógyíthatatlan betegség. Ezzel szemben létezik egy másik megközelítés, ami azt mondja, hogy az alkoholfüggőséget (és egyébként más függőségeket is) az esetek egy részében spontán módon, kezelés nélkül is elmúló életvezetési és pszichés nehézségek alkotják. Az Egyesült Államokban a nagymintás NESARC-kutatásokban hosszú távon követtek nyomon olyan embereket, akiket alkoholfüggőséggel diagnosztizáltak. Azt találták, hogy harminc-negyven százalékuk kezelés nélkül is alacsony kockázatú használóvá vagy absztinenssé vált. A preventív és edukatív programoknak ezzel együtt is óriási jelentőségük van, hiszen több százezer olyan embert lehetne megcélozni velük, akiket a jelenlegi megközelítésmód nem tud megszólítani. 

M. D./WMN: Érdekes, hogy a kutatás szerint ennyien képesek alacsony kockázatú használóvá válni. Holott ma is erősen tartja magát a nézet, hogy „a függő mindig függő marad”, aki számára a kontrollált ivás egyszerűen nem megvalósítható. 

V. T.: Addiktológus körökben szokták mondani, hogy „minden függő kontrollált ivó akar lenni, de ezerből ha egy ilyet látunk. Próbálja meg a kliens, aztán jöjjön vissza, ha belátta, hogy nem sikerült neki.” Ezzel a mentalitással az a baj, hogy minden életmódváltozást és minden felépülést döntően meghatároz az, hogy az embernek milyen az identitása, illetve milyen perspektívát nyitnak előtte.

Ha valakinek az a perspektívája, hogy az alkoholfüggőség egy gyógyíthatatlan betegség, és ő képtelen megtanulni a kontrollált ivást, és egész életében időzített bombaként kellene magára tekintenie, az visszavetheti a motivációját.

Ráadásul ha mindezt egy komoly szakértő állítja tekintéllyel, hatalommal és tapasztalattal felruházva, akkor az érintett ezt el fogja hinni. 

De vannak más szakértők, akik azt mondják, hogy „a kontrollált ivásnak van egy módszertana, nézzük meg, csináljuk komolyan, és akkor látni fogjuk, mi működik, mi nem, és aztán lehet korrigálni a célkitűzésen”. Ez egy egészen más megközelítés. Azzal is fontos tisztában lenni, hogy mivel az alkoholfüggők kilencvenhárom-kilencvennyolc százaléka tényleg elkerüli az ellátórendszert, ezért az olyan kijelentéseket, hogy „ezerből egy” meg „én még olyat nem láttam” – minden tiszteletem az adott szakértőké, de –, de érdemes távolságtartással kezelni, hiszen nagyon szűrt az a tapasztalat, amivel találkozunk az ellátórendszerben.

Persze az én tapasztalatom is szűk és torzított, mert lehet, hogy hozzám meg nagyobb arányban jönnek azok, akik kontrollált ivók akarnak lenni. Fontos tehát, hogy ezeket a tapasztalatokat ne általánosítsuk. Tavaly januárban jelent meg a nagy amerikai drogkutató intézet, a National Institute of Drug Addiction (NIDA) elnökének, Nora Volkow pszichiáternek egy írása, amelynek az volt a címe, hogy Making Addiction Treatment More Realistic and Pragmatic: The Perfect Should Not be the Enemy of the Good, azaz Tegyük a függőség kezelését realisztikusabbá és pragmatikusabbá: A tökéletesnek nem kellene a jó ellenségének lennie. Volkow egy megengedőbb szemlélet mellett érvel, amelyben nem csak a tökéletes szermentességnek lehet helye. És valóban,

szerintem az addiktológia legnagyobb kérdése nem az, hogy melyik a megfelelő módszer, hanem az, hogy mire van szükség ahhoz, hogy egyáltalán bármelyik módszert az érintettek elfogadják, kipróbálják, akarják.

Egészen különös, hogy nincs még egy olyan egészségügyi terület, ahol a segítséget elutasítók aránya ilyen elképesztően magas lenne. 

M. D./WMN: Ennek nincs köze ahhoz, hogy a függőségek természetéhez tartozik a tagadás vagy egyfajta belátáshiány?

V. T.: Anna Freud volt az, aki kidolgozta az elhárító mechanizmusok elméletét. Az addiktológiára vonatkoztatva a tagadást úgy szokták értelmezni, hogy a függő ember nem akar szembesülni azzal a tudattartalommal, hogy neki függősége van, ezért projektálja, racionalizálja, intellektualizálja, ide-oda tologatja ahelyett, hogy szembenézne vele. Roland Voigtel, a német addiktológia egyik leginkább meghatározó pszichoanalitikusa mutat rá arra, hogy az elhárító mechanizmusokat ennél sokkal gazdagabban is lehet értelmezni a függőség kapcsán: maga a szerfogyasztás az, ami segít elhárítani azt a szenvedést, ami a függőség mögött lappang, és voltaképpen ez az, ami a terápia egyik legfontosabb aspektusa kell hogy legyen.

A tagadás túlhangsúlyozását egy zárványnak látom az addiktológiai beszédmódban, ami moralizáló funkciót tölt be.

Tulajdonképpen azt mondjuk vele, hogy az illető nem azért nem megy kezelésbe, mert az ellátórendszernek jelenleg problémái vannak, hanem azért, mert ő tagadásban van – ezzel áthárítjuk rá a felelősség egészét.

Holott az igazi kérdés az, hogy az emberek miért nem mennek ellátásba. Ennek a kérdésnek több aspektusa is van. De fontos látnunk, hogy segítséget kérni mindenkinek nehéz. Az alkoholfüggőség kapcsán döntő mozzanat a szégyen és a megszégyenüléstől való félelem. Sokan adatvédelmi okokból nem kérnek segítséget, mert ha őket alkoholistaként regisztrálják, akkor ez az adat mások számára is elérhető lehet, és később hátrányt okozhat. Az is előfordulhat, hogy valakinek korábban rossz tapasztalata volt: öt percet töltött a rendelőben, gyógyszert írtak fel neki, aztán elküldték. És akkor azt gondolja: ezért minek menjen orvoshoz? És persze ott van annak a reménye is, hogy megoldja egyedül, segítség nélkül. Szóval változatosak lehetnek az okok.

Ha viszont valakiről folyamatosan úgy beszélnek, hogy ő tagadja a problémáit, akkor a segítségkérés pillanatában nem egy olyan emberként áll az orvos, a konzultáns előtt, aki büszke lehet arra, hogy segítséget kért, hanem olyanként, aki lehajtott fejjel érkezik, mert elfogadott egy rá vonatkozóan negatív morális ítéletet.

M. D./WMN: Eddig az ártalomcsökkentésről, vagy a kontrollált ivás elsajátításáról inkább életmódbeli kérdésként beszéltünk. Szerinted mennyire lehet tartós változásokat elérni, ha nem foglalkozunk azokkal a mélyebb rétegekkel, múltbeli tapasztalatokkal, az identitásunkat, emberi kapcsolatainkat érintő témákkal, amik a függőségünk kialakulásához vezettek?

V. T.: Ezzel kapcsolatban legalább két iskola van. Az egyik a pszichodinamikus megközelítés, amely azt mondja, hogy a függőség mögött elsősorban érzelmi problémák, megélhetetlen érzelmek vannak, és minél inkább hozzáfér valaki a traumáihoz, illetve fel tudja dolgozni azokat, annál inkább képessé válik arra, hogy szermentesen vagy csökkentett szerhasználattal éljen. A másik megközelítés szerint – nevezzük pragmatikus addiktológiai nézőpontnak – nem szabad ekkora szerepet tulajdonítani a pszichoterápiának, mert az klasszikus formájában nagyon a múltra fókuszál, akár retraumatizációhoz is vezethet, ám kevés praktikus segítséget tud nyújtani abban, hogy a szerhasználat csökkenjen. Ráadásul sokáig tart, és drága, így szerhasználati problémák esetén inkább kiegészítő eszközként szabad csak alkalmazni. 

Létezik ez a két megközelítés, és ezen kívül még több is. Nincs álláspontom, hogy melyik a jó, azt gondolom,

mindenkit abban kell támogatni, amerre a saját erejét érzi.

Van, akinek önmagában az sokat ad, ha edukációs tartalmakat kap, ha beszélgetünk arról, hogyan borítja fel az alkohol az alvásciklust, hogyan hat a táplálkozásra, a légzésre, van olyan kliensem, akivel együtt olvasunk végig egy könyvet. Más szeretne mélyebb dolgokhoz is hozzáférni, ez ad neki lökést. Sokfélék vagyunk, és nagyon eltérhet, kinek mi működik. Dr. Kapitány-Fövény Máté klinikai szakpszichológus könyvének címe, az Ezerarcú függőség, ezt tökéletesen kifejezi. A lényeg, hogy megértsük, egy szenvedő ember arca mögött a függőség melyik arca mutatkozik meg, és megtaláljuk, neki mi fog segíteni. 

Kiemelt képünk illusztráció – Forrás: Getty Images / Lisa Schaetzle

Milanovich Domi