A katasztrófa, amit előre megjósoltak: A TAM 3054-es járatának tragédiája

–

Azon a végzetes kedd estén a TAM 3054-es járata landolt a hírhedt Sao Paulo-i Congonhas repülőtéren. Az amúgy is rövidnek számító, az eső miatt csúszós kifutópályán az Airbus 320-as típusú gép nem tudott megállni, túlhajtott a kifutón, átugratott a pálya végében lévő sugárút felett és becsapódott a légitársaság egyik épületébe, valamint a mellette lévő benzinkútba. A gépen tartózkodó mind a 187 ember meghalt, illetve további 12 ember is életét vesztette, akik a benzinkúton és a TAM épületében voltak.

A kerozinnal telitankolt gép akkora robbanást okozott, hogy a tűzoltók csak 24 órával később tudták megfékezni a lángokat.

Összeomlás szélén álló repülőtér a város közepén, az utasoktól fuldokló légitársaság

2006-2007 finoman szólva sem a brazil légitársaság évei voltak. A gazdasági fellendülés következtében az utasszám évente 15 százalékkal nőtt, a rohamtempójú növekedéssel viszont a repterek nem tudtak lépést tartani. Korszerű infrastruktúra és berendezések híján folyamatos volt a káosz a légikikötőkben: állandóvá váltak a késések, amik miatt óriási tömegnyomor alakult ki a terminálokon, ráadásul munkaerőhiánnyal is küzdöttek mind a repterek, mind a légitársaságok.

Az áldatlan munkahelyi körülmények miatt rendszeres sztrájkok is bénították az amúgy is padlón lévő légiközlekedést.

Ráadásul a Congonhas repülőtér adottságai korántsem voltak ideálisak: a város közepén fekvő reptérnek egyetlen, rövidnek számító kifutópályája volt, ami mögött nem volt biztonsági zóna. Kis túlzással a kifutópálya végénél ment egy forgalmas autóút, amit aztán irodaépületek és lakóházak követtek.

A kialakult áldatlan helyzetben kódolva volt a tragédia: 2006 szeptemberében egy TAM utasszállító és egy magángép ütközött össze a levegőben, aminek következtében 154 ember halt meg. A baleset óriási felháborodást váltott ki, a döntéshozók pedig konstruktív tájékoztatás helyett hárítani próbálták a felelősséget.

A katasztrófa a TAM jóhírét is megtépázta, ami plusz nyomást jelentett az amúgy is küszködő cégnek. Hogy ki tudják elégíteni a növekvő forgalmat, rekordgyorsasággal növekedett a cég is: többezer pilótát szerződtettek pár éven belül – ráadásul több kapitányt vettek fel, mint elsőtisztet, ami szintén problémákat okozott.

Az újonnan felvett személyzetet nem képezték ki megfelelően, ráadásul a rengeteg járat miatt túlhajszolt volt a teljes személyzet.

2007-re általánossá vált, hogy a gépek fele óriási késésekkel indult csak el, az országban napi beszédtéma lett a légiközlekedésben uralkodó tarthatatlan állapotok. És ugyan az állam nekiállt a korszerűsítésnek, ezek az intézkedések korántsem olyan minőségben és tempóban folytak, ami megoldotta volna a helyzetet.

Eső

2007. július 17-én sem volt rózsás a helyzet a Congonhas repülőtéren: bár addigra a kifutópályát újraburkolták, a barázdákat, amik a fékezést segítik és elvezetik az esővizet, nem alakították ki a gyors újranyitás érdekében. Azokban a napokban pedig esett Sao Paulóban.

Hogy milyen balesetveszélyes a pálya, már kiderült egy előző napi balesetből: egy kisgép nem tudott rendesen megállni a csúszós burkolaton, túlfutott és a füvön állt meg: ebben az esetben szerencsére senki nem sérült meg, de a gép totálkárosra tört.

Másnap is szemerkélt, a csúszásveszélyt pedig a helyi szakemberek úgy próbálták orvosolni, hogy egy rövid időre lezárták a kifutópályát, hogy ellenőrizzék, mekkora a vízréteg. Mivel biztonságosnak ítélték, újranyitották, és háromnegyed hét körül így landolhatott a TAM 3054-es járata.

Egy hibás mozdulat

A Porto Alegréből Sao Paulóba tartó 3054-es járaton két tapasztalt pilóta teljesített szolgálatot – ismerték a gépet és a repteret is. Nem véletlen hát, hogy a gépet irányító Henrique Di Sacco kapitányt már a felszálláskor az foglalkoztatta, hogy vajon milyen idő lesz, amikor landolnak Sao Paulóban. Tisztában volt ugyanis azzal, hogy a rövid leszállópálya esetében különösen nem szerencsés a nedves burkolat. 

Azonban amikor a landoláshoz készülődtek, rossz híreket kapott: a pálya nedves és csúszós. Ez a már említetteken túl azért is volt kifejezetten problémás, mert az Airbus jobb oldali sugárfékje nem működött, csak a baloldalit tudták használni, ami jelentősen megnövelte a féktávot.

A sugárféket a gázkar hátrafelé húzásával lehetett működésbe hozni. Ha előre tolták, gázt adott, ha középállásba rakták, az volt az üresjárat. Korábban már az Airbus módosította a működési szabályait arra az esetre, ha egyetlen sugárfék működne csak a gépen: ebben az esetben a jobb és a bal hajtómű gázkarjait is hátra kellett húzni a biztonságos landolás érdekében – azonban ez 50 méterrel megnövelte a féktávolságot.

Emiatt a Congonhason landoló pilóták továbbra is a régi gyakorlatot alkalmazták, ami szerint a hibás sugárfék karját alapjáratba tették, és csak a működőt húzták hátra.

A feketedoboz által rögzített fedélzeti beszélgetésből kiderült, a kapitány nagyon aggódott, hogyan fog egyetlen sugárfékkel biztonságosan landolni a rövid és csúszós kifutópályán. Csőlátás alakulhatott ki nála, aminek következtében végzetes hibát vétett: ő is a szabálytalan fékezési módot akarta alkalmazni, ám nem tette alapjáratba a működésképtelen sugárfék karját – a jobb hajtómű továbbra is gázt adott, míg a bal fékezett.

Mivel a jobb kart nem húzta hátra, így nem működött sem a futómű fékrendszere és a fékezést nagyban segítő, a szárnyon lévő spoilerek sem nyíltak ki.

A két hajtómű ellentétes erőhatásokat fejtett ki: az egyik tolta, a másik fékezte a gépet, ám az érthető módon nem lassult, csak balra fordult. A 3054-es járat letért a kifutópályáról, átugratott a mögötte futó sugárúton és 174 km/h sebességgel a benzinkútba és a TAM épületébe csapódott.

Mismásolás

A latin-amerikai légiközlekedés legnagyobb katasztrófája felbolygatta az egész országot. A helyzeten nem segített, hogy a hozzátartozókkal nem kommunikáltak érdemben a hatóságok. A holttestek azonosítása is lassan ment, volt, akit csak egy hónappal a tragédia után, DNS-minta alapján tudtak megnevezni.

A balesetet három brazil hatóság vizsgálta, ám mindegyik más következtetésre jutott.

A CENIPA, a Repülési Balesetek Kivizsgálásával és Megelőzésével foglalkozó Központ arra a következtetésre jutott, hogy emberi és működési hibák kombinációja okozta a tragédiát. A jelentés szerint a pilóták leszállás közben csak az egyik hajtómű tolókarját állították fékező helyzetbe, míg a másik emelkedő üzemmódban maradt. Emiatt a repülőgép rendszere úgy értelmezte, hogy nem fékezni, hanem újra felszállni próbáltak. A CENIPA nem nevezett meg felelősöket, a jelentésük azonban hozzájárult a polgári és szövetségi rendőrség munkájához, ám e két szerv is más-más megállapításra jutott.

A polgári rendőrség 11 ember ellen emelt vádat, köztük többeket szándékos emberöléssel gyanúsítottak. Azonban az ügy átkerült szövetségi szintre, ahol végül minden vádlottat felmentettek. Az ügyet hivatalosan azzal zárták le, hogy a kapitány végzetes hibája okozta a balesetet – és ahogy az a Netflix Tragédia a kifutópályán: A 3054-es járat című dokusorozatából kiderül, az egykori vádlottak közül többen a mai napig úgy gondolják, nincs közük ahhoz, hogy ez a tragédia bekövetkezett.

Pedig, ahogy az szintén a dokusorozatban hallható, számos körülmény vezetett a 199 ember halálához:

• túl rövid volt a kifutópálya, ami mögött nem volt biztonsági sáv;

• nem volt barázdált a leszállópálya, ami így kifejezetten csúszóssá, tehát veszélyessé vált esős időben;
• a pilóták nem voltak megfelelően kiképezve, kevés szimulátoros gyakorlatot végeztek és a képzési anyagban egyáltalán nem szerepelt az egy sugárfékes landolás;
• bár korábban felmerült, hogy hozzanak egy olyan szabályt, ami szerint egy sugárfékkel nem lehet leszállni a Congonhason, ezt végül nem vezették be;
• a repülőgép túl nehéz volt: az amúgy is utasokkal teli gépet tele tankolták Porto Alegréban, hogy spóroljanak, Sao Paulóban ugyanis drágább volt a kerozin, a rengeteg üzemanyag pedig a becsapódáskor berobbant, tovább súlyosbítva a helyzetet;

• a pilótán extra nyomás volt: bár elviekben dönthetett volna úgy, hogy másik reptéren száll le, de a légitársaságok nem díjazták az ilyen lépéseket, mert a szoros menetrendet megborítja, és további súlyos késéseket okoz;

• korábban egy olyan javaslat is született, hogy olyan nagy gépek, mint amilyen a 3054-es járat volt, ne landolhassanak a város közepén lévő reptéren, de ezt is elvetették gazdasági okokra hivatkozva;
• a többi géphez képest az Airbuson nem látható jól a műszereken, hogy milyen teljesítményen dolgoznak a hajtóművek, így a pilótának még kevesebb esélye volt észlelni a hibát;
• ráadásul akkor már elérhető volt egy olyan jelzőrendszer, ami kifejezetten az ilyen hibákra hívja fel a figyelmet hangjelzéssel, de az Airbus ezt nem tette kötelezően beszerelendővé, a TAM pedig nem telepítette, mert az nagy költségekkel járt volna.

Jól látható tehát, hogy bár a konkrét ütközést a kapitány hibája okozta, de ehhez a tragédiához rengeteg olyan tényező vezetett, ami előzetesen kiküszöbölhető lehetett volna.

Mindez az áldozatokon már nem segít, a családtagok viszont úgy érzik, nem kapták meg a szeretteik a nekik járó igazságot. A tragédia helyszínén, az egykori TAM-épület helyén egy emlékpark áll a tragédiában elhunyt 199 ember tiszteletére.

Dián Dóri