Debreceni Egyetemi Klinika: Hagyunk időt az anyáknak arra, hogy megszüljenek

–

Nem lehet elégszer hangsúlyozni: a szülés csapatmunka, és itt a szülészetvezetés is az

Az első dolog, ami feltűnt, az a közvetlenség és a nyitottság: „Ne is csak velem beszélgessen, inkább hárman jövünk!” – mondta Lampé Rudolf a telefonban, amikor megkerestem az interjú miatt. A beszélgetés alatt nem individuális vezetőket, nem hierarchiát, hanem egy csapatot láttam magam előtt, amelynek tagjai továbbfűzik egymás gondolatait, és egyenrangúak egymással. Vagyis máris mutattak egy kicsit abból, hogy mi lehetett a siker titka: partnerség és együttműködés. De van itt még más is.

Lampé Rudolf, aki a projekt indításakor az egyetemi klinika szülészeti-nőgyógyászati igazgatója volt, most pedig igazgatóhelyettes, azt mesélte, hogy ők és a korábbi vezetés is éveken át végeztek különböző számításokat: szerették volna tudni, hogy miért olyan magas a császármetszések aránya és rájönni, hogyan tudják csökkenteni. Ám nem voltak elégedettek az adatok minőségével, és a császármetszések száma is tovább növekedett. Úgy látták, radikális lépésekre van szükség.

„Minden szakemberünkre érvényes protokollt vezettünk be, ami felváltotta az addig szokásalapú, régen berögzött és alapvetően orvosfüggő attitűdöt. Dr. Deli Tamás segítségével 

a nemzetközi szakirodalom alapján a lehető legrészletesebben, algoritmusszerűen írtunk le mindent, 

hogy még a szakmailag nem annyira képzett rezidens is pontosan tudja, mikor mit kell tennie.

Időintervallumokat, minimumidőket adtunk meg, amelyeket kötelező kivárni egy-egy beavatkozás előtt, és azt is meghatároztuk, hogy mikor lehet kimondani, hogy szükség van császármetszésre. 

A protokoll tartalmazza többek között, hogy mikor lehet legkorábban burkot repeszteni, az oxitocint hogyan kell használni úgy, hogy ne legyen túladagolva, milyen cseppszámban, mekkora zsákban. De a legfontosabb, hogy hagytunk időt az anyáknak arra, hogy megszüljenek” – magyarázza Lampé Rudolf.

Deli Tamás, a szülészeti-perinatológiai részleg vezetője szerint a folyamat másik nagyon fontos része volt, hogy azonosították azt a két nagy várandós csoportot, amelynek szülése nagyobb eséllyel végződhet császármetszéssel: az előzetes császármetszés utáni szülésekben (náluk ez az elmúlt két és fél év 12 900 szüléséből minden hatodik szülés), és a szülésindításokban (minden ötödik szülés) érintett édesanyák csoportját. Az ő ellátásukhoz szükséges folyamatokat is újratervezték, és ezzel nagy számban tudtak hatni a szülések kimenetelére.

Vannak különleges megoldások is az új protokollban

Érdekes eredmény, hogy míg a beavatkozásokat általában késleltették vagy csökkentették (például a gátmetszések aránya 60-ról 30 százalékra csökkent), addig az indított szülések arányát megnövelték, a korábbi 10 százalék alattiról 18-20 százalékra. Technikailag ez azt jelenti, hogy 

a várandósoknak felajánlják a szülésindukció lehetőségét a betöltött 40. hét után, de ez senkinek nem kötelező, és a várandós dönthet úgy is, hogy vár a 41. hét végéig, ha nem merül fel komplikáció sem az anyánál, sem a babánál.

„Ez a változtatás a szülésindukcióban szakmai véleménykülönbségekkel is járt az újszülöttgyógyászokkal és más szülészetek szakembereivel, ugyanis a jelenleg érvényes nemzetközi és hazai ajánlásokban (a WHO és az országos családbarát szülészeti irányelv – a szerk.) az szerepel, hogy várjuk meg a 41. hetet. De mi meg tudjuk indokolni, hogy miért térünk el ettől, és az eredményeink is igazolják ennek előnyeit” – mondja Krasznai Zoárd, a klinika igazgatója.

A szülésindukció napokig is eltarthat

Mindamellett a változások szempontjából a legfontosabb talán nem is a szülésindukció időzítése, hanem annak módja, ugyanis 

míg sok hazai kórházban és klinikán gyakran 12-15 órán belül „lezavarják” a szülésindítás folyamatát

(és ha ennyi idő alatt nem sikerül, vagy épp a túl gyors folyamat komplikációkhoz vezet, császármetszéssel végződik), 

addig Debrecenben a ma már sok nyugat-európai ország szülészeti gyakorlatában természetes hozzáállást képviselik, miszerint egy szülésindukció akár napokig is eltarthat, 

vagyis a beavatkozásokat nem pörgetik egymás után még akkor sem, ha a szülés nem magától indult meg.

„Van egy út, és van egy másik út. Egy kismamának sem mondjuk azt, hogy mindenképp indítsuk a szülést, ha problémamentes a várandósság és a babával is minden rendben van. Mi mind a két úthoz megteremtettük az infrastruktúrát, a logisztikát, a személyzetet, a protokollt. Ha valaki várni akar, és a negyvenedik hét után szeretné, hogy naponta ellenőrizzük a babát majd két hétig, megtesszük, és ha a hétvégén ehhez be kell osztani létszámon felüli szakdolgozót, bejön, és megcsináljuk. 

Ha pedig valaki azt választja, hogy indítsuk meg a szülést, és ez szakmailag is rendben van, akkor azt tesszük meg, és ebből a kismama választ, tehát abszolút partneri módon működünk vele együtt

 – vázolja az indítással kapcsolatos lehetőségeket Deli Tamás. Azt is megtudtam tőle, hogy míg a protokoll bevezetését megelőző időszakban (2019. januártól decemberig) a császármetszéssel végződő szülésindítások aránya 52,8 százalék volt, addig az implementációt követően (2020. áprilistól 2021. januárig) ez a szám jelentősen, 25,9 százalékra csökkent.

Nemcsak a császármetszés arányszámáról van szó, hanem egy teljes szemléletről

„A fiatal kollégák általában szülészettel kezdenek el foglalkozni a pályájuk elején, és hogyha ott egy olyan szemléletet kapnak, ahol konkrét elvárások vannak, protokollokat kell követni, meg kell indokolni, hogy mikor, mit, milyen irányba lépnek ahelyett, hogy ad hoc döntésekkel befolyásolják az eseményeket, akkor ez annak a fiatal orvosnak az egyéb szakmai területeire is óriási hatással lesz” – magyarázza Krasznai Zoárd, miért van annak óriási jelentősége, ha az orvosok a munkájukat nem a hagyományokat, hanem protokollokat követve végzik, és az egyes lépéseket még pontosan rögzíteniük is kell.

„A családbarát szülészet ma teljesen más, mint amit hatvan éve tanítanak, 

vagy már régebb óta. A fiatal orvosoknak külön tantárgy keretében oktatjuk a családbarát alapelveket, és azok a rezidensek, akik nemrég érkeztek hozzánk, már nem fogják ismerni azt az agresszív szülészeti szemléletet, ami amúgy teljesen általános volt tíz évvel ezelőtt” – számol be Lampé Rudolf arról, hogy minél több helyen és minél többször oktatják (majd rendszeresen újraoktatják) nemcsak a rezidenseket, hanem a szülésznőket, a szakorvosokat a továbbképzések keretében, és a védőnőket is, hogy azt is tudják, mi az, amit el kell mondaniuk a várandósoknak azért, hogy tájékozottak legyenek, hiszen őket is edukálni kell.

„Az, hogy szülési tervekkel érkeznek a kismamák, és konkrét elképzelésekkel, gyakorlatilag ma mindennapos, és nekünk az a dolgunk, hogy ezt tiszteletben tartsuk. 

És az is, hogyha menet közben a szülő nő megváltoztatja a szándékát, akkor teremtsük meg a feltételeket a másik úthoz is, mindaddig, amíg biztonságos az anyára és a magzatra nézve, valamint szóljunk azon a ponton, amikor az ő tervén változtatni kell – részletezi Deli Tamás a magyar gyakorlatban helyenként még idegennek tűnő dokumentum jelentőségét. „Tíz évvel ezelőtt, ha valaki egy szülési tervvel jött szülni, az még furcsának tűnt, de legalábbis nem volt mindennapos. Pedig ez egy nagyon pozitív dolog, mert a várandós így végiggondolja, hogy mit szeretne, és le is írja” – folytatja a klinikaigazgató.

Részletesen számolnak be a kommunikációs és konzultációs tevékenységről, amelyet minden egyes várandóssal, aki hozzájuk fordul, egyénenként folytatnak, ugyanis nagyon fontosnak tartják a beszélgetést és a tájékozott beleegyezést. Náluk az is bekerült a protokollba, hogy melyek azok a pontok, amelyeket kötelező egyeztetni a várandóssal az évi kb. ötezer-négyszáz szülés mindegyikénél (az évi születésszám a Kenézy Campuson, a klinikához tartozó másik helyszínen zajló születésekkel együtt értendő – a szerk.) százalékokkal, pontos információkkal arról, hogy mikor mi várható és meddig legyen türelemmel. „Ez enélkül nem megy, mert 

nagyon nehéz, amikor azt mesélik, hogy egy másik kórházban már tíz óra után megoperáltak és túl voltunk rajta, mi pedig azt javasoljuk, hogy legyen másfél napig türelemmel, amíg eljutunk odáig, hogy egyáltalán burkot lehet repeszteni”

 – meséli Deli Tamás arról, hogy működik ez a mindennapokban, amelyeket Dr. Török Olga részlegvezető tanárnővel közösen irányítanak. Folyamatosan szem előtt tartják, hogy hüvelyi úton megszületni szövődménymentesen jóval kedvezőbb, mint császármetszéssel szövődménymentesen megszületni, hiszen jobb a bőrflóra, a bélflóra, a légzési és a keringési alkalmazkodás az újszülöttnél.

Ha konfliktushelyzet alakul ki, akkor az a császármetszések mérlegelésekor a leggyakoribb

A konzultációjellegű szemlélet számukra nagyon távol áll attól, hogy megmondó szerepkörben legyenek. Informálnak és segíteni szeretnének. Deli Tamás tapasztalata szerint két dolognál alakul ki legtöbbször konfliktus: az egyik esetben, ha szakmailag császármetszésre lenne szükség, de az édesanya inkább spontán szeretne szülni, a másik esetben pedig fordítva, de nekik az a dolguk, hogy végtelen türelemmel mondjanak el mindent, részletesen, és ha kell, akkor többször is. Sokszor a beszélgetéseik olyankor a leghosszabbak, amikor orvosilag nincs kérdés és szakmai szempontból nem nehéz a döntés, de fontosnak tartják, hogy akkor is nagyon türelmesek legyenek, mert attól még a kismamának az ugyanolyan jelentős.

A beszélgetésünk során az is kiderül, hogy a várandós és kisbabája nem csak a konzultációk során van a középpontban. Az édesanyák a választott kísérővel együtt dúlát is vihetnek magukkal, hiszen tudják, hogy ez is kedvezően hat a szülés kimenetelére. Ha az édesanya nem szeretné, akkor nem próbálnak mindenáron beavatkozásokat csinálni (például burokrepesztés vagy oxitocinos fájáserősítés), a szabad mozgást pedig rádiófrekvenciás CTG-vel teszik lehetővé. 

Ha mégis császármetszésre kerül sor, az az alapvető, hogy a kisbabát és az édesanyát közösen helyezik el az első perctől kezdve, és nem választják el őket egymástól. A klinikán ráadásul bárkit fogadnak, nem csak azt, aki a körzetükbe tartozik, 

mert fontosnak tartják, hogy az édesanya szabadon választhassa meg, melyik intézményben szül, és megtisztelő a számukra, ha valaki nekik szavaz bizalmat.

Egy protokoll megírása önmagában nem garantálja, hogy azt a kollégák be is tartják a gyakorlatban,

ezért fontos kérdés, hogyan érték el azt, hogy a változás személyi szinten is működjön a mindennapokban, és még lényegesebb kérdés, hogy hogyan találtak időt erre a túlterhelt (átmenetileg Coviddal, kórházi felújítási munkálatokkal, és a két debreceni helyszín ideiglenes összevonásával is nehezített) időszakban az egészségügyi ellátás teljes körű fenntartása mellett. Különösen azért, mert a családbarát szemlélet minél magasabb szintű bevezetésének gátjaként ezt a két nehézséget gyakran említik a szakemberek.

„Az implementáció aprólékos, kitartó munka volt. 

Egy az egyben oktatás folyt egy éven keresztül minden egyes kollégával. Ez az elején kicsit macerás, nem könnyű, és valójában semmikor nincs rá idő. Egy nagy adag elhivatottság és elszántság kell hozzá: 

például hajnali kettőkör az ügyeleti időben, ha éppen nem volt műtét, hogy még megnézzem, mi történt aznap. Nekem személy szerint nagyon érezhetővé vált másfél év után, hogy a rendszer önjáróvá vált, amikor el tudtam engedni, hogy napi szinten figyeljem a szülési naplókat. Az eredményeket pedig mindig megbeszéltük a kollégákkal és a vezetőséggel, hogy eldöntsük, milyen irányban haladjunk tovább” – idézi fel Deli Tamás a kezdeti időszakot. És persze elárulja azt is, hogy hazudnának, ha azt mondanák, hogy nem voltak konfliktushelyzetek, de szerinte mindezt lehet empatikusan, a kollégák tudását és tapasztalatait tiszteletben tartva kezelni úgy, hogy aztán együttműködéssé alakuljon.

Lampé Rudolf kiemeli, hogy úgy érzi, szerencsések, mert alapvetően egy nyitott és az újdonságokat elfogadó kollektívával dolgozhatnak együtt, de arra is nagyon figyeltek, hogy senkivel ne tegyenek kivételt. Ha az előző napi naplóban bárkinél látták, hogy nem követte a protokollt, azt kivétel nélkül mindenkivel leültek külön megbeszélni. A nyomon követéshez persze arra is szükség volt, hogy a naplókba reális adatok kerüljenek be, és így lássák, hogy pontosan mikor, mi és mennyi idő után történt. Ehhez saját programot fejlesztettek legördülő menüvel, amelyben úgy kellett rögzíteni az adatokat, hogy a rendszer nem is engedte tovább a szakembert addig, amíg nem töltötte fel az adott lépésre vonatkozó információt.

A változás nemcsak a szüléseket érintette, hanem azt is átszervezték, ki mit operálhat az egyéb nőgyógyászati területeken. Krasznai Zoárd hangsúlyozza, hogy míg a kilencvenes évek végén és a kétezres években a vezető volt az, aki mindenhez a legjobban értett, azóta nagyon sokat fejlődött és egyben specializálódott is az orvoslás és a technika, ezért már nem életszerű, hogy valakinek minden szakterületet érintő kiemelkedő tudása és gyakorlata legyen. „A klinikán az a szemlélet, hogy a nőgyógyászati területeken mindenki azt csinálja, amiben a legjobb, és a szülészetben emellett mindenki egyformán magas szintű szakmai igényességgel dolgozzon. Így az idősebb kollégákkal is könnyebb megértetni, hogy ne ragaszkodjanak a korábbi saját alapelveikhez, mert megélik azt, hogy van, amiben nagyon jók, és van, amit pedig átadnak másnak, mert ahhoz meg az a munkatárs ért jobban” – részletezi az intézményvezető.

Nagyon fontos, hogy a szülések eredményeinek objektív értékelésében egy Magyarországon úttörő gyakorlatot vezettek be Krasznai Zoárd kezdeményezésére: 

a születés után a pulzáció után leválasztott köldökzsinórból vett vérből megmérik a szülés pillanatában a kisbaba testében áramló vér savasságát (pH) egy gép segítségével, és ez megmutatja, hogy a kisbaba fizikailag milyen állapotban van a megszületésekor. 

Ez egy olyan mérőszám az Apgar mellett (amely minőségi kritériumok alapján ad pontokat a kisbaba állapotára), ami annál objektívebb módon segít eldönteni, hogy az újszülöttnek van-e szüksége bármilyen támogatásra az adaptációhoz (vagyis az alkalmazkodásban a méhen kívüli élethez), közben pedig visszajelzést ad a kollégáknak arról is, hogy a vajúdás kísérése és a születés folyamata mennyire támogatta vagy épp merítette ki a kisbabát, röviden: jól végezték-e a munkájukat. 

A császármetszés-frekvencia csökkentése mellett nem nőttek a szövődmények

A most már tartósan 30 százalék körüli eredményt a császármetszések arányában úgy érték el, hogy közben a születés után az intenzív osztályra kerülők aránya egyáltalán nem nőtt, ami nagyon fontos mutatószám. Úgy vélik, hogy a személyi feltételek megteremtése és ezen belül az, hogy legyen elegendő szülésznő, nélkülözhetetlen volt ehhez a folyamathoz. A beszélgetésünkből az is kiderült, hogy a fentiek ellenére nem gondolják, hogy minden tökéletes lenne, és hogy mindenre jutna idejük, amire szeretnék, viszont nyitottak a visszajelzésekre, és ezzel együtt olyan kérések megvalósítására is, ami a szakmai biztonság megtartásával megvalósítható.

Képek: Nádas Mátyás 

Kőrizs Kata