Tanulni a tragédiából – 3 repülőgép-katasztrófa, ami megváltoztatta a légiközlekedést

–

A hibák arra vannak, hogy tanuljunk belőlük – tartja a közhely, azonban vannak olyan esetek, amikor ezek a hibák végzetesnek bizonyulnak. Hatványozottan igaz ez a légi közlekedésre, ahogy az is, hogy sok problémára nem is gondolunk, hogy gondot okozhat, amíg be nem következik a baleset.

A légi közlekedés történetében számos olyan katasztrófa történt, amik rávilágítottak a rendszer hibáira, hiányzó biztonsági intézkedésekre, nem megfelelő protokollokra. Ezek jelentős része sajnos olyan hiányosság volt, amik emberéletek százaiba került. Az iparág azonban levonta a megfelelő következtetéseket belőlük, hogy hasonló esetek soha többet ne fordulhassanak elő, a katasztrófák egy része pedig ezzel örökre megváltoztatta a légi közlekedést.

A legismertebb ilyen eset a 2001. szeptember 11-i amerikai terrortámadások. Számos biztonsági hiba és a szakszolgálatok egymással történő nem hatékony kommunikációja vezetett ahhoz, hogy terroristák eltérítettek négy repülőgépet. Ebből kettő a világkereskedelmi központ ikertornyaiba, egy a Pentagonba csapódott, egy gép pedig, aminek célpontja feltehetően a Fehér Ház lett volna, lezuhant – itt az utasok szembeszálltak a gépeltérítőkkel, ennek köszönhető, hogy nem érte el az elnök rezidenciáját.

A katasztrófák és utóhatásaik széles körben ismertek: számos biztonsági intézkedés mellett az egyik legfontosabb változtatás az utasok felszállás előtti – sokkal alaposabb és szigorúbb – ellenőrzése lett.

Vannak azonban olyan meghatározó esetek, amelyek nem ennyire ismertek, három ilyen tragikus baleset története következik időrendi sorrendben.

1. Rend a pilótafülkében

1972. december 29-én az Eastern Airlines 401-es járata New Yorkból tartott Miami felé. Már közel voltak a célhoz, és a leszálláshoz készülődtek, azonban az orrfutómű jelzőfénye nem gyulladt ki a műszerfalon. Ez azt jelenthette, hogy az elülső futómű nem került a helyére, és félő volt, hogy ha így próbálnak meg leszállni, a gép orra ér majd földet a kerék helyett. A pilótafülkében a pilótán és az elsőtiszten kívül még egy fedélzeti mérnök tartózkodott, illetve egy másik műszaki tiszt, ő azonban nem volt szolgálatban, csak utasként volt jelen, akit épp hazavittek a New York-i kiküldetéséből. Mind a négyen tapasztalt szakemberek voltak.

A jelzőfény hiánya megzavarta a leszállási protokollt, a személyzet így nem mert leszállni, mert bár fennállt a lehetősége, hogy az orrfutó helyére kerülését jelző lámpa csak kialudt, meg kellett bizonyosodniuk arról, hogy mi a pontos helyzet.

A pilóta, az elsőtiszt, a fedélzeti mérnök és a „potyautas” is a probléma megoldására fókuszált, ám mivel késő este volt már, mindannyian idegesek voltak a jelzőfény hiánya miatt. A gépet eközben a robotpilóta irányította. Csakhogy amikor a kapitány hátrafordult az ülésében, meglökte a kormányt, aminek hatására a robotpilóta kikapcsolt. Ezt észre kellett volna venniük, ahogy azt is, hogy a gép irányítás híján folyamatosan veszít a magasságából, ám mivel mindenki a hiba elhárításával volt elfoglalva, senki nem figyelte a műszerfal többi jelzését. Így fordulhatott elő az is, hogy a földközelséget jelző rendszer figyelmeztetéseit is figyelmen kívül hagyták – annyira egy irányba fókuszáltak, hogy mást nem hallottak meg. Mindeközben pedig az irányítóközpont más gépekre fókuszált, így ők sem tudták figyelmeztetni a radar alapján a 401-es járatot, hogy veszélyesen alacsonyan repülnek.

A kapitány másodpercekkel a katasztrófa előtt ugyan rájött, hogy hatalmas bajban vannak, de már késő volt ahhoz, hogy megmentsék a járatot. A gép nem sokkal éjfél előtt, 30 kilométerre a leszállópályától a floridai Everglades-mocsárba zuhant.

Összesen 101 ember veszítette életét, és 75-en élték túl a balesetet.

A katasztrófát követő nyomozás megállapította, hogy a futómű hibátlanul működött, a jelzőfény pedig egyszerűen csak kialudt.

Jelentésükben a nyomozók a tragédia okaként a pilótafülkében eluralkodó káoszt nevezte meg. A kapitány feladata ugyanis, hogy kiossza a feladatokat, és gondoskodjon arról, hogy valaki mindig felügyelje a gép irányítását. A 401-es járat tapasztalat pilótája nem tett eleget ennek a kötelességének, az elsőtiszttel együtt az orrfutó problémájával voltak elfoglalva.

A katasztrófa nagyban hozzájárult ahhoz, hogy kidolgozzák és bevezessék az úgynevezett CRM- (crew resource management) rendszert, ami a pilóták közötti egyértelműbb kommunikációt segíti, illetve csökkenti a kapitány és az elsőtiszt közötti hierarchia miatt esetlegesen kialakuló kommunikációs problémákat. Ugyanis számos esetben előfordult már, hogy az elsőtiszt hamarabb érzékelt egy problémát, ám a pilótafülkében a kapitány az úr, és nem mertek neki ellentmondani, vagy felhívni a figyelmét a problémára, mert nem akartak tiszteletlenek lenni vele.

2. Felszállás Tenerifén

Lehetetlennek tűnik, hogy egy olyan olajozottan működő bonyolult gépezetbe, mint a légi közlekedés, olyan homokszem kerüljön, aminek az a vége, hogy két gép összeütközik a kifutópályán. Mégis megtörtént már néhányszor a történelem során, amikor a gépeknek nem kellett felszállniuk ahhoz, hogy katasztrófa történjen. Sőt, a repülőbalesetek jelentős része nem is a levegőben, hanem a földön történik.

Ilyen a légi közlekedés történetének egyik legsúlyosabb tragédiája is. 1977. március 27-én ugyanis két óriásgép ütközött össze a kifutópályán, aminek következtében 583 ember veszítette életét.

A katasztrófához több szerencsétlen véletlen és néhány fatális hiba összjátéka vezetett. Azon a végzetes vasárnapon a tenerifei Los Rodeos repülőtéren óriási volt a forgalom, ugyanis a közeli Gran Canaria sziget repterén bomba robbant, ami miatt átirányították az oda érkező gépeket Los Rodeosra. A kicsi reptér és az ott dolgozó légi forgalmi irányítók nem voltak hozzászokva a tumultushoz, pláne az óriási repülőgépek vezényléséhez.

Több órányi rostokolás után KLM 4805-ös, és a Pan Am 1736-es járata is kész volt az indulásra, a két gép egymás mögött állt a sorban. A KLM gépe megkapta a gurulási engedélyt, és azt a parancsot kapta, hogy várakozzon a felszállópálya végén, amíg nem kapja meg a felszállási engedélyt. A Pan Am gépét pedig arra utasították, hogy a kifutópályát a C3-as kijáraton hagyja el, és várjon a felszállásra.

Néhány perc múlva a KLM 4805-ös járata engedély nélkül kezdte meg a felszállást, miközben a Pan Am gépe még a kifutópályán gurult.

Mindkét pilóta hibázott: a holland gépnek lett volna szabad elindulnia, az amerikai pedig nem hagyta el a kifutót a C3-as kijáraton, hanem továbbgurult. A helyzetet tovább nehezítette, hogy ekkorra már sűrű köd borította a repteret, az amúgy is túlterhelt légiforgalmi irányítók pedig gurítóradar híján nem látták, hogy hol vannak a gépek, a helyzetükről csak a gépekkel folytatott rádiós jelentések alapján szerezhettek információkat.

Amikor a KLM-gép pilótája észrevette a Pan Am Jumbóját a kifutón, már túl közel voltak: a holland kapitány megpróbálta felhúzni a gépet, de az már nem tudott kellő magasságba emelkedni, és az alja 290 km/órás sebességgel összeütközött a Pan Am tetejével. A katasztrófában 583-an veszítették életüket. 

A nyomozás során kiderült, hogy a számos tragikus véletlen mellett még egy nagyon komoly technikai probléma áll a baleset hátterében. A rádiós kapcsolat szakadozott, ezért életbevágó információk nem jutottak el a gépekhez. A reptereken ugyanis minden gép és a torony egyetlen frekvenciát használ a kommunikációra, ennek köszönhetően hallják egymást. Azonban ha egyszerre beszélnek, interferencia alakul ki, és egyes információk nem jutnak el a célba. Így történhetett, hogy amikor a KLM gépe jelezte, hogy készen áll a feszállásra, a torony ugyan válaszolt, hogy oké, várjanak a felszállási engedélyre, azonban eközben a Pan Am is szólt a toronynak, hogy a kifutópályán vannak, ezért a KLM-gép a torony utasításának csak egy részét hallotta, és úgy értelmezte a kapitány, hogy megkapták a felszállási engedélyt.

A baleset hatására számos változás történt a repülésben: a Los Rodeos repülőteret felszerelték gurítóradarral, és egy olyan eszközzel, ami megakadályozza, hogy egyszerre beszéljenek a rádión.

A gépek és a torony közötti kommunikációt is szigorították: azóta a felszállás (take off) kifejezés kizárólag akkor hangozhat el, amikor megkapják a felszállási engedélyt, addig az indulás (departure) szót kell használni a hasonló félreértések elkerülése végett.

Ha kíváncsi vagy az eset minden részletére, olvasd el a katasztrófáról szóló írásunkat. 

3. Láthatatlan tűz

A személyzet és az utasok egyik legnagyobb rémálma, hogy tűz üt ki a fedélzeten. Az Air Canada 797-es járatán tartózkodók megtapasztalták ezt a fajta rémálmot. Torontóba tartottak, ám amikor tízkilométeres magasságban jártak, a pilótafülkében a hátsó mosdóhoz tartozó megszakítók kioldottak, a pilóták pedig nem is tudták visszakapcsolni őket – ezek nélkül a mosdó nem használható. Eközben az utastérben szúrós, égett szag kezdett terjengeni, a hátsó mosdóból pedig füst áramlott ki. Az egyik utaskísérő egy poroltóval telefújta a mellékhelyiséget, habár lángokat nem látott.

A füst egyre csak terjedt, lassan betöltötte az utasteret, a hőség is fokozódott, azonban a pilóták megfelelő műszerek híján nem tudták felmérni, mekkora a baj. Lángok továbbra sem csaptak fel, és a poroltó sem használt. Hosszas tanakodás után úgy döntöttek, kényszerleszállást hajtanak végre Cincinnatiben. 

Ekkorra már teljesen megtöltötte a füst az utasteret és a pilótafülkét is. A gép végül sikeresen tudott landolni a cincinnati repülőtéren, a katasztrófát azonban nem tudták elkerülni. Ahogy kinyitották a gép ajtaját, a beáramló oxigén hatására a leszállás után kevesebb mint kilencven másodperccel robbanás történt, ami 23 emberrel végzett.

A nyomozás a baleset után megállapította, hogy megfelelő felszerelés és képzés híján a gépen tartózkodók esélyei a túlélésre jelentősen csökkentek. Az utaskísérők ugyanis nem kaptak elégséges kiképzést arról, hogy mit kell tenni, ha tűz üt ki a fedélzeten.

A katasztrófa után elrendelték, hogy minden gép mosdójában kötelezően kell lennie füstérzékelőnek, az Air Canada 797-es járatán ugyanis nem volt. Ahogy hordozható oxigénpalack és maszk sem, aminek híján a személyzet nem tudta megfelelően felmérni és kezelni a helyzetet. További jelentős változtatás, hogy az ülések egymástól való távolságát is szabályozták, ugyanis az is jelentősen nehezítette a kijutást, hogy az utasok a szűk hely miatt nem fértek el, illetve nem találták a sűrű füstben a vészkijáratokat. Utóbbi miatt vannak ma már minden gépen jelzőfények, amik vész esetén elvezetnek a legközelebbi kijutási ponthoz. Továbbá a repülőgépgyártók elkezdtek olyan anyagokat használni a gép belsejében, amik tűzállóbbak, így könnyebb megakadályozni a fedélzeti tűz terjedését.

Forrás: Légikatasztrófák című dokusorozat

Kiemelt képünk forrása: Disney+

Dián Dóri