A hüvelyszűkítés, mint lehetőség csak néhány éve terjedt el szélesebb körben, de ma már sokan keresik a kezelési lehetőségeket. Dr. Oláh Orsolya szülész-nőgyógyászt, urogynekológust kérdeztem arról, mikor kell orvoshoz fordulni, mikor elkerülhetetlen a műtét, és milyen alternatív lehetőség léteznek.

Ha gond van

A medencefenék-defektusok közé többféle kórkép tartozik, értelemszerűen mindegyik egy picit más panaszt okoz. A kismedencei süllyedéseknél (ilyen a méhsüllyedés, a hólyagsérv vagy a végbélsérv) a leggyakoribb panasz a hüvelyi idegentestérzés, ami annyit tesz, hogy a páciens azt érzi, hogy a hüvelyéből kiboltosul egy puha tojásszerű valami. Ezt korai stádiumban csak fürdésnél lehet tapintani, ezért ilyenkor még nem is fordul mindenki orvoshoz. Később viszont már egész nap érezni, akadályozza a járást, akár a vizelet- és székletürítést, a mindennapi teendők elvégzését. Ez sokszor kiegészül derékfájással, alhasi húzó jellegű fájdalommal, visszatérő húgyúti fertőzésekkel, és ilyenkor már nem igazán lehet halogatni a vizsgálatot. Ide tartozik még a vizeletinkontinencia, a székletinkontinencia, de akár a proktológusok által kezelt végbélelőesés is.

Sok páciensnél közvetlenül szülés után jelentkeznek a panaszok, ilyenkor a kisebb fokú süllyedések mellett leginkább a tág hüvely miatti csökkent élvezet, vagy a szex közben érzett fájdalom, összességében a szexuális élet megromlása a fő probléma, ezt a nemzetközi terminológia újabban hüvelyi relaxációs szindrómának hívja.

„Míg a süllyedéseknél a kismedencei szalagok és kötőszöveti lemezek túlnyúlása az elsődleges ok, a túlzott hüvelytágasság panasza mögött a fiatal pácienseimnél inkább a kismedencei szerveket alátámasztó izmok szülés alatti túlnyúlását, esetleg a szeméremcsontról történő leszakadását szoktam látni, és pont a sérülésnek leginkább kitett izomrész az, ami a hüvely szorítóképességét, a hüvelybemenet tágasságát meghatározza” – mondja a szakértő. „De sokszor maga a gát károsodik, ilyenkor a szeméremtest nem is tudja teljesen fedni a hüvelybemenetet. Ennek oka, hogy a gát alatti perineális testben több fontos izom egyesül, melyek szintén szerepet játszanak a hüvelybemenet zárt állapotban tartásában.

A legtöbbször persze összetett a helyzet, kicsit túlnyúlnak a szalagok, kicsit tágabb a hüvely, lehet egy korai stádiumú süllyedés és egy gyenge medencefenék is, és a gát állapota sem kifogástalan.

De épp emiatt igazán fontos tudni, hogy egyénileg kinél hol a baj, mert nagyban meghatározza a terápiát.”

Dr. Oláh Orsolya

A túl tág hüvely jelei

Ilyen, amikor kádban fürdés vagy úszás közben víz, vagy torna közben bizonyos gyakorlatoknál levegő megy a hüvelybe. Ezek a tünetek egyébként teljesen normális hüvelytágasság mellett is előfordulhatnak kisebb mértékben, csak a páciens ilyenkor inkább azt érzi, hogy a korábbi állapotához képest lett rosszabb a helyzet. A másik fő panasz, hogy sem ő, sem a partner nem érzi olyan intenzíven a szexet, nehezítetté válhat például a hüvelyi orgazmus elérése.

Hogyan segíthet egy fehérnemű a tág hüvelyen?

A nem műtéti kezelések lényege, hogy a kismedencei szerveknek a medencefenéki alátámasztását kell megerősíteni, illetve süllyedés esetén a pácienst a számára optimális pesszáriummal vagy akár terápiás tamponnal lehet tünetmentesíteni.

Emellett pár dologban változtassunk az életmódunkon, ha székrekedésünk van, mindenképp kezeljük, és lehetőleg iktassuk ki a nehéz súlyok emelgetésével és intenzív ugrálással, futással járó sportokat, tevékenységeket.

A krónikus köhögés (például asztma, dohányzás) és a túlsúly is sokat ront a helyzeten, próbáljunk meg lefogyni, a dohányzásról leszokni. Menopausa után – ha nincs akadálya (például fokozott trombóziskockázat) – a részben az ösztrogénhiány következtében meggyengült szövetek állapota ösztrogénpótlással, akár csak heti kétszer alkalmazott ösztrogénes hüvelykrémmel javítható.

Medencefenék-torna

„Régebben gátizomtornának nevezték, de ezek nemcsak a gátizmok, hanem mélyebben fekvő izmok is – nagyon fontosnak tartom, hogy gyógytornász kontrollálja a tornát” – folytatja dr. Oláh Orsolya. „Egy gyógytornász ismeri az anatómiát, hüvelyi vizsgálattal tudja követni, hogy jó-e az, amit a páciens végez. Sokan egyszerűen nem tudják, hogyan kell a megfelelő izmokat használni, van, aki a farizmait és a hasizmokat szorítja, van, aki présel lefele, ami a legkárosabb, van, aki meg az égvilágon semmit nem tud összehúzni. Ez nem olyan meglepő, mert az emberek nagy része az életben nem használta még tudatosan a medencefenék-izmait. Az ő esetükben fontos igazán, hogy jó kezekbe kerüljenek, nem gondolom, hogy ezt a felelősséget pár napos tanfolyam elvégzése után bárki vállalhatja.”

A tornán kívül viszont vannak olyan eszközök, amik sokat segíthetnek, mivel itthon nincs egy mindenki számára könnyen elérhető, főleg nem TB által finanszírozott medencefenék- fizioterápiás hálózat.

Az egyik ilyen, az otthoni hüvelyi elektrostimulátor. Ezek a gépek enyhe elektromos stimulációt fejtenek ki egy hüvelybe helyezett fémfelületű elektródán keresztül, amik bizonyos frekvencián összehúzódásra késztetik az izmokat, más frekvencián meg pont a relaxációt segítik. A legtöbbször az erősítés a cél, ezek a gépek segítenek megtanítani, hogy mely izmokat kell mozgatni, és egy teljesen elgyengült vagy akár beidegzésében károsodott medencefenéki izomzat újraépítésében nagy segítséget jelenthetnek. Vannak intézeti körülményekre kifejlesztett gépek, de itthon nagyon kevés páciens számára elérhetők, az otthoni gépek viszont biztosítják a rendszerességet.

Hüvelyi elektrostimulátor

Az elektrostimulátoroknál körülbelül három hónap kell a kezdeti eredményekhez, és fontos, hogy fokozatosan a páciens is elkezdjen „együtt dolgozni” velük, vagyis ha a gép összehúzza az izmot, a páciens is akaratlagosan szorítson közben.

Ismertek még a hüvelysúlyok, amik kiegészíthetik a tornát. A terápiás hüvelysúlyoknál jóval olcsóbbak a különböző méretű szilikon „gésagolyók” vagy a kristályból készült „Jade-tojások”, amiket ugyanúgy adott időre kell betenni a hüvelybe, és minden szorítás nélkül, gyakorlatilag észrevétlenül például napi kétszer tizenöt percig kell a hüvelyben tartani. Érdemes kifejezetten terápiás célból kifejlesztett hüvelysúlyokat használni, mert azokkal fokozatosan növelhető hétről-hétre a súly, míg az inkább szexuális célból készülteknél többnyire egy adott súly van, és „ezt kell szeretni”, de a semminél kétségtelenül jobbak azok is. Nagyfokú szülési medencefenéki izom- vagy gátsérülésnél, kitágult hüvelybemenetnél ezek a legszigorúbb gyakorlás mellett is folyton kicsúsznak, így a hüvelysúly nem opció mindenkinek.

Hüvelysúlyok
Egyéb külső-belső segítségek

Az izmok fejlődését biofeedback-eszközökkel érdemes követni, ezek vagy az izmok által kifejtett nyomást, vagy az elektromos potenciált mérik, de egyelőre ezekből nem kapható sokféle. A süllyedésekre kifejlesztett pesszáriumok – a hüvelybe helyezve – az eredetihez hasonló pozícióba hozzák a hüvelyfalat és a méhszájat, így megszűnik a hüvelyi idegentestérzés, egyes típusok javíthatnak a vizeletinkontinencián is. Ez főleg menopauza után jelenthet tüneti terápiát, vagyis ahogy abbahagyja a használatát valaki, azonnal visszatérnek a tünetek. De fiatalabb életkorban, szülés után, kisebb fokú süllyedésnél intenzív medencefenék-torna mellett számíthatunk arra, hogy fokozatosan megszűnnek a panaszok, és elhagyható a pesszárium.

Korábban az a nézet volt elfogadott, hogy a túlnyúlt kötőszövet, meglazult hüvelyfal nem visszafordítható állapot, de egyre inkább úgy tűnik, hogy ezeknek a szöveteknek a regenerációs képessége főként szülés után jobb, mint képzeltük. A rossz hír, hogy a medencefenék-torna viszont nem abbahagyható, szintentartásra élethosszig szükség van.

Vannak kifejezetten süllyedésre kifejlesztett fehérneműk, amik egy fél tojás alakú szilikonbetéttel picit visszanyomják a hüvelyből kidudorodó részt. Ez elsőre furcsának tűnhet, de főleg az idősebb, a műtétre magát nehezen elszánó, pesszáriumot nem toleráló és nem operálható pácienseknél évekig segíthet. Minimum egy évet érdemes próbálkozni ezekkel a módszerekkel, mielőtt valaki azt mondaná, hogy a fent felsoroltak nem segítenek nála, jöjjön a műtét.

Dr. Arabin pesszáriumok
Combközépig érő hüvely

„Ha valaki úgy dönt, nem tesz semmit, akkor alapvetően csak az életminősége fog romlani. Emiatt sajnos előfordul, hogy valaki addig halasztgatja az első vizsgálatot, amíg gyakorlatilag úgy kifordul a hüvelye, hogy combközépig leér, pedig ehhez általában évek-évtizedek kellenek. Ez nem mindennapos, de előfordul. Egyrészt van, akinek az ilyen súlyos fokú hüvelyi idegentestérzés az egyetlen panasza, és annyira megtanul együtt élni vele, illetve annyira fél a vizsgálattól vagy műtéttől, hogy inkább nem megy el vele orvoshoz.

Persze ehhez hozzátartozik a gyakori szégyenérzet, az, hogy ez a téma még mindig tabu, a tanácstalanság, hogy sokan azt sem tudják, ezzel kihez fordulhatnak.

Pedig nagyobb baj is lehet a halogatásból, például előfordulhat, hogy a páciens nem tud a süllyedése miatt rendesen pisilni, amiből fokozatosan veseelégtelenséget okozó vesetágulat is lehet” – figyelmeztet az orvos.

Itthon nem terjedtek el a kezelések

Ennek több oka is van. A medencefenék-torna akkor igazán hatékony, ha személyre szabott és egyéni. Ennek megvalósításához nagyon sok gyógytornászra lenne szükség, jelenleg viszont alig néhány foglalkozik ezzel a területtel. Fontos lenne, hogy a torna a területi szakrendelőkben is elérhető legyen, ne csak a magánellátásban. Van erre példa itthon is, de csupán néhány városban találni ilyen szakrendelést.

A szülés utáni időszak lenne a legfontosabb, a hathetes kontrollnak része kellene, hogy legyen a medencefenék állapotának a felmérése, és a kezelésre szoruló anyukákat tovább kellene irányítani az ezzel foglalkozó szakemberekhez. De medencefenék-specialista gyógytornászból és orvosból sincs elég.

„Erre vezetném vissza azt is, hogy a többi módszer sem igazán elterjedt itthon. Már önmagában a medencefenék állapotának a felmérése, a megfelelő pesszárium megtalálása is túlnő egy átlagos vizsgálat időkeretén. Ha még részletesen el is szeretnénk magyarázni egy anatómiai modellen, hogy hol a defektus, miben áll a torna, hogy kell használni a stimulátort vagy a pesszáriumot, és a különböző műtétes lehetőségek közül melyiknek mi az előnye és a hátránya, ahhoz már legalább háromszor annyi idő kellene, mint amennyi jelenleg egy páciensre jut. Ez egy egész napos rendelésen hat-nyolc pácienst jelentene, ehhez rengeteg szakember kellene, töredéke sincs meg” – állapítja meg a szülész-nőgyógyász.

„Angliában például amiatt jobb az ellátás, mert sokkal több a gyógytornász és az ezzel foglalkozó szakápoló, akik sokat tudnak segíteni, mivel az urogynekológiai orvosi vizsgálatra ott is fél évet kell várni. Szóval a szakemberek itthon is ismerik ezeket a nem műtéti módszereket, csak egyszerűen nincs idejük elmélyülni bennük.”

Ha előkerül a lézer

A lézeres kezelés egy minimál-invazív kezelés, ami azt jelenti, hogy természetesen megközelítően sem egy műtét, de azért a lézersugár a szövetekbe hatol. A gépeknek két fő típusa van: az egyik a kissé invazívabb, erőteljesebb hatásra képes frakcionált szén-dioxid lézer, a másik az alacsonyabb hullámhosszú Er:YAG-lézer. Mindkettő stimulálja a kollagén újrarendeződést, valamint az új kollagénszintézist a hüvelyfalban és valamennyire az alatta lévő kötőszövetben.

Én azért nem igazán említeném egy lapon a többi módszerrel, mert amiben igazán hatékonynak tűnik, az a menopauzális genitourinális szindróma kezelése – ennek tünetei a hüvelyszárazság, hüvelyirritáció, a csökkent rugalmasság miatti szex alatti fájdalom, a fájdalmas vizeletürítés, és a gyakoribb fertőzések stb. Fokozott hüvelytágasságon ugyan segíthet, de a komoly medencefenék-defektus egyáltalán nem fog megoldódni tőle, mivel az általában sokkal összetettebb probléma, és mint mondtam, nagyon sokszor inkább az izmok állapotától és a mélyebb kötőszöveti defektusoktól függ.”

Az USA Élelmiszerbiztonsági és Gyógyszerészeti Hivatalának (FDA) pár nappal ezelőtti figyelmeztetésében is olvasható többek között, hogy a nőgyógyászati lézer egyik veszélye, hogy a páciensek egy része a számára optimális kezelés helyett olyan lézerkezelésben részesül, ami nem fog javítani a panaszain.

Az Amerikai Szülész-Nőgyógyász Kollégium (ACOG) állásfoglalása is óvatosságra int a hüvelyi lézerkezelésekkel kapcsolatban, főleg amiatt, mert rövid az utánkövetés.

Dr. Oláh Orsolya ugyanakkor bizakodó:

„Remélhetőleg a kezelések ára fokozatosan csökkenni fog, de a pácienseknek tudnia kell, hogy ez egy új módszer sokéves utánkövetés nélkül, néhány évre saccolt hatással, vagyis várhatóan rendszeresen szükséges ismétlésekkel. Végül is minden ma már elfogadott technika utánkövetés nélkül kezdte egykor, így majd idővel kiderül, hogy miben fog tudni bizonyítani. De várhatóan a medencefenék-defektusokon belül szűk marad az indikációs köre.”

Ez történik a műtét alatt

„Önmagában megnövekedett hüvelytágasság miatt ritkán fekszik valaki kés alá, műtétet leginkább akkor végzünk, ha kismedencei süllyedése van a páciensnek. A hüvelyplasztikáknál a hüvelyfal alatti kötőszöveti lemezeket húzzuk össze, károsodott gátnál lehetőségeinkhez mérten a gátizmokat és a mélyebb medencefenéki izmokat is megpróbáljuk felhasználni, és ha a hüvelyből nem is vágunk ki semmit vagy csak minimálisat, az pár hét alatt akkor is visszahúzódik.”

Bizonyos típusú süllyedéseknél hüvelyi vagy hasi úton/laparoszkóposan behelyezett hálók használatára is szükség lehet, például, ha annyira el van gyengülve a kötőszövet, hogy számíthatunk rá, hogy egy „sima” plasztika után pár héten belül kiújulna a süllyedés. Ezeknél a klasszikus plasztikai műtéteknél egyébként is nagyjából 70 százalékos a hosszú távú sikerráta, de hálóimplantátummal már 90 százalék fölé növelhető, és például egy laparoszkópos hálófixációval a méhsüllyedések 90-95 százalékban végleg megoldódnak.

A süllyedések viszont nagyon különbözőek lehetnek, így nem minden műtét jön mindenkinél szóba, a lényeg, hogy megtaláljuk mindenki számára az optimálisat, amitől a legtöbbet várhatunk.

„A hüvelyi hálóknak is megvan a helye a műtét során, csak precízen kell kiválasztani, hogy kiknél jöhet szóba. Itt is a páciensek tájékoztatását tartom a legfontosabbnak. Ha például egy süllyedésnél elegendő időt adtunk a nem műtéti terápiára, ami nem vált be, majd első körben elvégeztünk egy klasszikus plasztikai műtétet, ami pár év alatt kiújult, ott a páciens a statisztikák ismeretében még mindig mérlegelhet, hogy vállalja-e a hálóműtéttel járó kockázatot vagy nem” – osztja meg a folyamat stációit Orsolya.

Sokat lehet mostanában olvasni a hüvelyi hálók kockázatairól, van, akinél krónikus alhasi fájdalmat, szexuális fájdalmat vagy gyógyulási zavar miatt visszatérő fertőzéseket okoztak. Remélhetőleg nem fog kikerülni a műtéti gyakorlatból, mert mostanra már annyit fejlődött a gyártási és a műtéti technika, olyan leheletvékony implantátumok vannak piacon, amik megfelelő indikációs körrel gyakorlott sebész kezében nagyon biztonságosak. Műtéti típustól függően hat hét rehabilitációval minimum számolni kell, ami alatt semmiféle emelgetés, megerőltető tevékenység, szex, sport nem megengedett.

Zimre Zsuzsa