Megújult a szülészeti irányelv: előrelépés vagy elvesztegetett lehetőség?

–

Megérkezett a várva várt irányelv!

 A szülészeti ellátás ügyeit figyelemmel kísérők közül sokan várták az elavult szülészeti irányelv megújítását. Ennek egyik oka a korábbi verzió kritikájában rejlett. Az sok esetben túlságosan megengedő volt: a haladó szemléletű ajánlások alkalmazását az ellátóhely aktuális felkészültségétől tette függővé, ahelyett, hogy alapvető elvárásként fogalmazta volna meg.

 A Másállapotot a szülészetben! Mozgalom aktivistáival és szakembereivel, Garai Mixi és Iványi Anna szülésznőkkel, valamint Keszler Viktóriával összevetettük a lejárt és a megújított irányelvet. Az alábbiak értékelését így a velük megvitatott információk alapján fogalmaztam meg.

Volt, ami jó volt, mégis kivették

• Például a szülés alatti kommunikációval és támogató jelenléttel kapcsolatos ajánlást annak ellenére, hogy a szülészeti ellátórendszernek ezen a területen bőségesen van fejlődnivalója. Mindössze annyi maradt benne, hogy bár a támogató jelenlét előnyös, azért „kerüljük a felesleges személyi jelenlétet”. Hogy ez kire vonatkozik: az anya által preferált esetleges második kísérőre vagy a vajúdás alatt esetenként megjelenő karbantartóra, aki szerelne egy kicsit a szülőszobában (true story), azt nem tudjuk.  

• Kikerült továbbá az ambuláns szülésre vonatkozó pont is, amely korlátok között, de szorgalmazta a szülést követő korai (24 órán belüli) hazabocsájtást. Ez progresszivitást jelentett, elhagyása pedig visszalépést, mert a szülő nők egy jó része élne a lehetőséggel – de sok kórház elzárkózik.

 Volt, ami bekerült, és örülünk neki

• Például a magzat külső megfordítására vonatkozó szakmai ajánlás, amelyet mostantól „a magzat medencevégű hosszfekvése esetében – ha egyéb ellenjavallata a hüvelyi szülésnek nincs – fel kell ajánlani a várandósnak”.
• A Szoptatást Támogató Nemzeti Bizottság képzéseinek promotálása – amelynek képzési anyaga valóban komplex, gyakorlatorientált, és családközpontú szemléletet képvisel.
• A császármetszés utáni hüvelyi szülési kísérletek (VBAC) adatainak és eredményének nyomon követését audit kritériumként határozták meg. Vagyis valóban hangsúlyozni szeretnék a császármetszés utáni hüvelyi szülések lehetőségét, amely jelentősen hozzájárulhat a császármetszések arányának csökkenéséhez. 

Volt, amin „csak” módosítottak

• Arany óra helyett arany órák: a helyesbítés jelentősége az, hogy a születést követő, megszakítás nélküli és azonnali bőrkontaktus minél hosszabb időtartamú megvalósítását támogatja.
• Evés és ivás a vajúdás alatt: a régi irányelv szerint a szülő nő a vajúdás alatt táplálékot és folyadékot csak körültekintő döntés után fogyaszthatott. (Itt mindenki mélyen nézzen magába, aki ennek ellenére mégis megevett egy szendvicset a vajúdása alatt! – a szerző.) A mostani irányelv alapján már az energiát biztosító, de a gyomorból gyorsan ürülő táplálékok és folyadékok fogyasztását „megengedhetik” nekünk a szakemberek. Köszönjük! Jó étvágyat!

•  A fájdalomcsillapításra vonatkozó ajánlást, miszerint elsősorban a nem gyógyszeres módozatokat javasolják, kiegészítették azzal, hogy a vajúdó számára kérése esetén elérhetővé kell tenni a farmakológiai módszereket is. Ez azért fontos, mert a gyakorlatban az anyai visszajelzések szerint – jogsértő módon – nem mindenhol biztosítják ezt, vagy akár meg is tagadják a fájdalomcsillapítás lehetőségét az anyától.
• A császármetszés utáni hüvelyi szülés (VBAC) a nők számára a korábbi verzió alapján csak akkor vált lehetségessé, ha „az ellátók megfelelő objektív és szubjektív feltételekkel rendelkeznek”. Pozitív változás, hogy ez a nesze semmi fogd meg jól kritérium kikerült, és mostantól minden érintett nőt fel kell világosítani arról, hogy „a nemzetközi adatok alapján több mint kétharmaduk hüvelyi úton meg is tud szülni”. (Mi, nők pedig majd felvilágosítjuk erről az ebben továbbra is kételkedő szakembereket, van belőlük bőven – a szerző.)

 Volt, ami nem változott, és éppen ettől árulkodó

• Az, hogy a kitolás során a szabad testhelyzetválasztás továbbra is csak akkor javasolt, ha „az ellátónak megfelelő tudása és gyakorlata van a különböző testhelyzetekben zajló szülés kísérésére, vezetésére”, valójában nem más, mint önvallomás. Beismerése annak, hogy a két irányelv megjelenése között eltelt idő, azaz bő öt év alatt a szülészeti rendszerben dolgozóknak nem sikerült maradéktalanul gyakorlatot szerezniük a nő által szabadon választott testhelyzetben zajló szülések kíséréséhez. Pedig ennek az elsajátítása nyilvánvalóan nem egy különösebben nagy kihívás egy szülész-nőgyógyászati szakvizsga megszerzéséhez képest. Pár alkalom elegendő lehetne az egészségügyi dolgozónak arra, hogy beálljon a kollégája mellé, és megnézze, milyen az, amikor egy kisbaba nem az orvos számára kényelmes és megszokott magasságban és irányból érkezik.
• Továbbra sem ajánlott „a hosszantartó hasprés”. Itt annyit súgnánk, hogy a WHO szerint viszont egyáltalán semmilyen hasprés nem ajánlott. Érdekesség, hogy 2013–2018 között zajlott egy kutatás, ún. „gentle assisted pushing study”, ami azt vizsgálta, hogy ha a függőleges helyzetben lévő szülő nő hasára a kitolás alatt enyhe, rendszeres külső nyomást gyakorolnak, akkor az javítja-e a szülés kimenetelét. Arra jutottak, hogy nem javítja: a legelőnyösebb az, ha a szülő nő a számára legkényelmesebb pozícióban, hasprés nélkül, saját maga nyomhat.

Volt, ami rosszabb lett?

Míg a korábbi ajánlás az anya által választott kísérő vagy kísérőkről beszélt, addig a mostani konkretizálja: „biztosítani kell a lehetőséget, hogy az anya mellett egy, a számára fontos kísérő folyamatosan jelen lehessen”. Itt fontos megjegyezni, hogy ez épp úgy jelentheti a folyamatos kísérő jelenlétének megerősítő támogatását, mint a további kísérő(k) megengedésének korlátozását. Ugyanis a szülészeti gyakorlatban még az egyetlen kísérő folyamatos jelenlétét is gyakran részlegesen korlátozzák. Az előző irányelv mégis legalább egy kísérőről szólt. A gyakorlatban hamarosan meglátjuk, hogy előre lépünk-e vagy hátra, és hogy a szülő nőt segítjük-e, vagy inkább a nőgyógyászok kényelmét szolgáljuk.

A Másállapotot a szülészetben! Mozgalom által megfogalmazott kritika lényegében ugyanaz, mint öt évvel ezelőtt. A Mozgalom tajgai elismerik a pozitív és előremutató kezdeményezéseket, de alapjaiban kevésnek tartják azt, amit az irányelv tud, legyen szó a lejárt vagy a megújított változatáról. Iványi Anna hangsúlyozza:

„Egy jó irányelv a nemzetközi gyakorlatban döntéstámogató céljánál fogva jóval részletesebb információt ad, és lépésről lépésre vezeti végig az egészségügyi dolgozókat az egyes helyzeteken. Ezáltal pedig a kevesebb tapasztalattal rendelkező szakemberek is képesek megfogható szempontok alapján döntéseket hozni és a szülő nő számára javaslatokat tenni.”

Keszler Viktória azt mondja: „Ha valóban be lettünk volna vonva a szakmai munkába, biztos, hogy tiltakoztunk volna az ellen, hogy az ajánlás szövegezése az egészségügyi törvény szűkítéseként legyen értelmezhető a kísérők száma tekintetében. Azt pedig továbbra is hatalmas problémának látjuk, hogy az ajánlás szövegezése a jó gyakorlatokat csak jóváhagyja, nem pedig elvárja az egészségügyi dolgozóktól.”

Iványi Anna üdvözli a VBAC-ra vonatkozó indikátorok bevezetését. Egyúttal azt is jelzi, hogy még sok más indikátort is fel kellett volna sorolni, és az eredményeket mindenki számára elérhetővé tenni. Arra is felhívja a figyelmet, hogy a „tájékozott beleegyezés” fogalma az ajánlás egyetlen pontjában sem jelenik meg.

Jogi értelemben két pontra érdemes figyelnie a szülni készülő anyáknak

Az irányelv azt is ajánlja az ellátást biztosító dolgozók számára: „törekedjenek elérni, hogy az anya legalább egy oktatás alatt álló személy jelenlétét fogadja el”. Lebedi Réka ennek kapcsán azt erősítette meg, hogy az egészségügyi dolgozó erre irányuló törekvése nem jelenhet meg nyomásgyakorlás, rábeszélés, vagy érzelmi ráhatás formájában. Ezek mindegyike jogsértő magatartás lenne. A jogszerű eljárás az, ha elsőként tájékoztatják a szülő nőt az oktatás alatt álló személy jelenlétének céljáról, ehhez a hozzájárulását kérik, és amennyiben ezt nem adja meg, vagy menet közben visszavonja, azt tudomásul veszik.

Hogy jobban értsük a Másállapotot a szülészetben! Mozgalom kritikáját

Érdemes erre a linkre kattintva megnyitni a britek szülésre vonatkozó irányelvét: nem 19 oldal, hanem 128 – úgy, hogy nekik nem ez az egyetlen érvényben lévő szülésről szóló irányelvük. A brit irányelvben bekezdésről bekezdésre találkozunk azzal, hogy az ellátó személyzet hogyan, milyen mondatokkal szóljon a szülő nőhöz, és hogy pontosan miről tájékoztassa. Minden javaslat mellett megjelenik az is, hogy kérni kell hozzá a szülő nő beleegyezését. 

 A még mélyebb megértés érdekében egy-egy, ugyanarra a gyakorlatra vonatkozó részt egymás mellé teszek a két irányelvből.

Így szól teljes terjedelmében a hüvelyi vizsgálatra vonatkozó egyetlen magyar ajánlás:

„Hüvelyi vizsgálatot a vajúdás alatt csak a szükséges gyakorisággal ajánlott végezni a szülés dinamikájának megfelelően.”

A brit verzióban a szülés több aspektusában megjelenik a hüvelyi vizsgálat kérdése, de sosem az szerepel javaslatként, hogy az ellátó végezze el, hanem az, hogy ajánlja fel a szülő nőnek. A tudnivalókat az irányelv egyik pontja például így rögzíti:

„Hüvelyi vizsgálat során:

• Bizonyosodjon meg arról, hogy a vizsgálat szükséges, és valóban fontos információval szolgál a további döntésekhez.
• Vegye figyelembe, hogy egy hüvelyi vizsgálat kiemelkedő stresszforrást jelenthet egy nőnek, különösen akkor, ha éppen fájdalmai vannak, nagyon feszült, vagy ismeretlen számára a környezet.
• Magyarázza el, mi indokolja a vizsgálatot és mivel fog járni.
• Bizonyosodjon meg afelől, hogy a nő tájékozott beleegyezését adja, és biztosítsa a számára szükséges privát szférát, megnyugtatást és méltósága megőrzését.
• Megnyugtató módon magyarázza el a szülő nőnek és az őt kísérő személy(ek)nek a vizsgálat során tapasztaltakat, és azt, ha annak bármilyen hatása lehet a szülési tervre.
• Jelezze a szülő nő számára, hogy visszautasíthatja a vizsgálatot, és bármelyik pillanatban szólhat, hogy hagyják félbe azt”

Gondolom, nem kell magyarázni a különbséget. 

Kérdés, hogy ebben mekkora része lehet annak, hogy az elsősorban nőket érintő szülészeti irányelveket – legalábbis a szülész-nőgyógyász szakma képviseletében – kizárólag férfiak írják. Női többségű, de minimum a nemek egyensúlyát fenntartó szakember csoport helyett. 

Kőrizs Kata