A műhibaperektől való félelem miatt van annyi császármetszés?

–

A kórházi perek minden baj okozói?

Bálint Balázs szerint nagyon fontos beszélni arról, hogy a magas császárfrekvenciának (2021-ben 40,63 százalék) ugyan nem az egyetlen, de az egyik jelentős oka a műhibaperektől való félelem. Szerinte minden orvosi terület érintett ebben, de a szülészet különösen, mert oda zömmel egészséges emberek kerülnek, és az elvárt eredmény százszázalékos. Azt gondolja, hogy eredményességben elég jól megközelíthető az, hogy semmi baj ne történjen, de a száz százalék semmilyen orvosi helyzetben nem garantálható. „Amikor beavatkozás mellett dönt egy orvosi csapat, akkor hihetetlen nagy százalékban az a mondat előzi meg, hogy: 

inkább csináljuk meg. Nem azért, mert azzal jobban jár a gyerek vagy az anya, hanem hogy ne legyen belőle per. Azért, mert ha bármi elcsúszik, és lesz belőle per, a bíróság nagy valószínűséggel nem a kórházat fogja felmenteni. 

A jog sajnos nagyon tönkreteszi az orvoslást.” A kérdésre, hogy milyen megoldást lát erre, a főorvos a skandináv példát hozza, ott az ítélkezési gyakorlat része az, hogy egy szakmai stáb dönt arról, hogy műhibáról vagy szövődményről van szó, mert az előbbi jelenti csak azt, hogy egészségügyi mulasztás történt, nálunk viszont ez nem különül el megfelelően. A szövődmények esetében pedig nem az a gond jogi szempontból, ha kialakul, hanem az, ha nem látják el. 

„Ha nekem naponta három szövődményem van, akkor valószínűleg velem van a baj. De amikor van háromévente egy, akkor valószínűleg nem. Viszont sokan gondolják úgy: ha megcsinálom a császárt, semmi bajom nem lesz belőle! És tényleg!” – magyarázza. 

Erre persze muszáj megkérdeznem, hogy ha a császármetszés esetén háromszor magasabb az anyai halálozás esélye, mint hüvelyi szülésnél, akkor vajon miért gondoljuk biztonságosabbnak ezt az utat. Azt feleli, hogy biztonságosabb a magzat számára, bár csak rövid távon, mert az akut károsodás valószínűsége ilyenkor valóban kisebb: „Azzal viszont senki nem foglalkozik, hogy a császárral és a hüvelyi úton született újszülöttek populációjának összehasonlításából kiderül, hogy a császárosok hosszú távon nagyon sok szempontból hátrányban vannak azokhoz képest, akik hüvelyi úton születtek. A százhatvankilencedik órától már nem kerül bele a szülészeti osztály statisztikájába, hogy a gyereknek, mondjuk, asztmája lesz, vagy hosszú távú ekcémája, amivel lehet élni, csak kellemetlen. Vagy éppen emésztési problémái lesznek, esetleg cukorbetegsége, mert ezeknek az esélye mind-mind növekszik egy császármetszés esetében. Nem biztos, hogy így lesz, csak nő az esély. Na ezt nem veszi figyelembe senki.”

Bábák, dúlák, édesapák: ha jobban bevonjuk őket, jelenthetnek-e segítséget a szakemberhiány enyhítésében?

Prof. Dr. Ács Nándor és dr. Bálint Balázs egyetértenek abban, hogy 

várhatóan maga az élet, egészen pontosan a szakemberhiány kényszerítheti ki Magyarországon a bábai modellt, vagyis azt a fajta szülészeti ellátást, amely Nyugat-Európa számos országában jelenleg is működik. 

Ilyenkor az alacsony kockázatú szüléseket teljes egészében szülésznők kísérik, és az osztályon ügyeletes orvos csak akkor lép be a képbe, ha a szülésznő olyan eltérést tapasztal, amelynek kezelése meghaladja a kompetenciáját. A képzésük alapján nálunk alkalmasak ugyan erre a szülésznők, de a gyakorlatban ez nem ilyen egyszerű. A jelenlegi fizetések mellett sokan nem vállalnák az önálló szülésvezetéssel járó felelősséget, ráadásul a gyakorlati képzést meg is kell erősíteni ahhoz, hogy ez működhessen. 

Bálint Balázs fontosnak tartja, hogy ezt a működési módot, ha már az (egyébként egész Nyugat-Európát érintő – a szerk.) orvos- és szülésznőhiány miatt hamarosan nálunk is elkerülhetetlen lesz, alapos tervezéssel és előkészítéssel vezessük be. Az pedig, hogy a szülésznő elkezdje a munkája során az orvos mellett megtanulni a gátvarrást, vagy más bábai kompetenciába illeszkedő, de a mostani kórházi rutinból hiányzó gyakorlatot, tapasztalatai szerint elsősorban elhatározás kérdése. 

A két orvos egyetért abban is, hogy a paraszolvenciát tiltó törvény életbelépése óta a szülő nő által fizetett dúlai támogatás furcsa helyzetet teremtene a kórházakban az alacsony szakdolgozói fizetésért dolgozó szülésznők mellett, ezért nem látják azt, hogy jelenleg ez rendszerszinten jól működhetne. (A dúla egy képzett, de orvosi vagy egészségügyi végzettséggel nem bíró asszonytársi segítő. Elsősorban mentális és érzelmi támogatást nyújt a várandósság, a szülés és a gyermekágy idején. Bár gyakran összekeverik, a szerepe nem azonos a bábáéval, aki a szüléseknél jelenlévő, kvalifikált szülésznő, egészségügyi szakember – a szerk.)

Abban egyetértettek, hogy a külsős segítő valóban levehetné a vajúdó nő mentális támogatásának terhét a kórházi dolgozók válláról, de a jelenlegi helyzetben mégis valószínűleg több konfliktust szülne. Kérdésemre, hogy nem jó átmenet-e, ha a dúlák a kórházi osztályok alkalmazottjaiként vannak jelen, a főorvos azt felelte, hogy nemcsak a dúlák, hanem a szoptatási tanácsadók általánosan elérhetővé tétele is nagy segítség lehetne. Majd hozzáteszi, hogy 

korábbi rossz tapasztalatok miatt a kórházi dolgozók és a dúlák viszonya megromlott, de hosszabb távon működhetne a bábai modell részeként.

Egy másik, kevésbé bonyolult megoldás a szakemberhiány terheinek enyhítésére az édesapák szorosabb bevonása, elsősorban az újszülöttellátásba. Folyamatos jelenlétük a csecsemőosztályon, különösen a császármetszés utáni felesleges és sokszor rutinszerű szeparációt is megelőzhetné. A szakértők erre a felvetésre vegyes választ adtak. „Az édesapák és az édesanyák együttes elhelyezése az alacsony évi születésszámot produkáló kisebb osztályokon könnyebben megoldható, a nagy forgalmú szülészeteken viszont szervezési nehézségekbe ütközik. Egyágyas családi szobák kialakításával lehetne kiszolgálni ezt az igényt, ami nagyon sokba kerül, és lehet, hogy más területeknek, például a szívsebészeteknek vagy az ortopéd sebészeteknek még nagyobb szükségük van ezekre a forrásokra” – magyarázza Ács Nándor.

A főorvos szerint azonban ez elsősorban nem infrastruktúra, hanem szemléletmód és elhatározás kérdése, de azt is megjegyzi, hogy tapasztalt már olyat, amikor az édesapák szabad bejárását a többágyas csecsemőosztályokon végül az édesanyák kérésére kezdték újra korlátozni, ugyanis a diszkréció magas fokú kultúrája nélkül ez terhet jelentett a jelenlévő kismamák számára.

Születésházak: jó átmeneti megoldás lehet?

A nyugat-európai és az angolszász szülészeti rendszerekben az otthon szülés, születésházban szülés és az intézményi (vagyis kórházi) szülés hármas rendszerének jelenléte az alapvető. Nálunk az otthon szülés feltételeit egy magyar pár által indított európai bírósági per döntésének nyomán rendeletben határozták meg, a születésházak helyzete viszont a mai napig tisztázatlan. Bálint Balázs (aki már hivatalos formában is foglalkozott a születésházak minimumfeltételeinek megalkotásával) azt mondja, a kérdéskör nehézsége, hogy egészségpolitikai kérdés is. Nemcsak a szabályozás meglétéről szól, hanem arról a döntésről is, hogy megengedjük-e azt, hogy születésházak nyíljanak, vagy sem.

Beszélgetésünk során mind a főorvos, mind a nőorvostársaság elnöke elmondja azt is, hogy 

a szülészorvosok mint szakemberek nagyjából az egész világon úgy gondolják, hogy a szülő nő az intézményi környezetben van legnagyobb biztonságban, és szerintük ideális, ha ott teremtik meg az otthon szüléshez leginkább hasonló körülményeket, mind a környezet, mind a háborítatlanság szempontjából.

Az viszont szerintem már más kérdés, hogy a jogszabályok megalkotásán keresztül megteremtjük-e a gyereket vállaló nőknek azokat a további biztonságos választási lehetőségeket, amelyekhez egyébként joguk lenne emberi jogi értelemben.

„Most elindult egy folyamat, és ez jó! Hogy ez most éppen nehézségekkel is jár, azt meg el kell viselni, azzal nincsen semmi baj. Ha tudom, hogy, mondjuk, nekem van egy lakásom, amit fel szeretnék újítani, és a fürdőszobával kezdek, akkor az úgy kezdődik, hogy leverem a csempét, kiszedem a vécét, nincs mosdóm, a szomszédhoz kell bekéredzkedni, ha sürgős dolgom van és így tovább. Cserébe eltelik valamennyi idő, és tudom, hogy egy szép csillogó-villogó fajanszban fogom a dolgomat elrendezni, és aztán persze haladunk tovább a lakás további felújításával. A legfontosabb viszont az, hogy legyen egy távlati kép arról, hová fogunk eljutni, és hogy ezt megkonzultálják azokkal, akik az adott szakterület képviselői, ugyanis senkinek nincs a zsebében a bölcsek köve, sem nekem, sem a szakmai kollégiumnak, sem a területért felelős államtitkárnak, sem pedig a nőorvostársaság elnökének, viszont mindegyikünk tud valamit, amit érdemes ehhez hozzátenni, ki-ki a maga szintjén” – mondja Bálint Balázs.

Adatok a szülészeti rendszerben

Egyelőre a részletes adatok a beavatkozásokról, amelyek egy szülés során történnek – például burokrepesztés ideje és pontos oka, a szülésindítások részletei és kimenetele, a kitolási szak alatt választott pozíció(k) és azok hatása, vagy akár a császármetszés utáni hüvelyi szülések sikerességének aránya –, nincsenek országos szinten egységes módon rögzítve és kezelve. Ez nemcsak a bizonyítékalapú orvoslás működésének, vagy az egyes szülések rendszeres felülvizsgálatának, netán tanulási pontok meghatározásának egyik alapfeltétele, hanem a döntéshozó szakemberek munkájának hatékonyságát is jelentősen segítené. Ezen a kérdésen mindkét megkérdezett szakember dolgozik a maga területén, az biztos, hogy az ellátás megfelelő nyomon követésében sokat segítene egy egységes adatrögzítési rendszer, amelyben egyszerűen lehet keresni bizonyos témák szerint.

Mikorra lesz közel egységes a hozzáállás?

A kisbabájuk megszületésére készülő nők számára az a legnagyobb bizonytalanság a jelenlegi állami szülészeti rendszerben, hogy fogalmuk sincs, melyik intézmény melyik orvosa milyen irányelvek szerint áll a szüléshez, erről nincsenek hivatalos információk, maximum netes csoportokban terjednek városi legendák. Ezért ennek kiegyensúlyozása vélhetően jelentősen csillapítaná a kismamák sérelmét amiatt, hogy az állami rendszerben már nem tudnak orvost vagy szülésznőt fogadni. Mindez pedig befolyásolhatja a szülési kedvet és azt a fokozódó keresletet és kínálatot is, ami a magánszektorban jelenik meg ezen a területen, súlyosbítva az orvosok és szülésznők egyre égetőbb, helyenként működésképtelenséget okozó hiányát a rendszerben. 

„Az alapvonalakat a jelenlegi családbarát irányelv nagyon jól határozza meg, és ez egy kifejezetten nagy lépés volt. A kismamák és a babák biztonságát sehol nem veszélyeztetik, ez biztos. Az viszont elképzelhető, hogy bizonyos pontoknak nem felelnek még meg az egész országban mindenhol”

 – foglal állást a nőorvostársaság elnöke. Arról is tájékoztat, hogy ami a képzést illeti, mindenki megkapja a nemzetközi irányelveknek megfelelő ismereteket. Bálint Balázs ezt azzal egészíti ki, hogy a Szoptatást Támogató Nemzeti Bizottság által szervezett, a családbarát szülészetért pályázati programhoz tartozó, családbarát alapelveken nyugvó képzéseket is megkapják, és egyre nagyobb elköteleződéssel hallgatják a kollégák. 

Ács Nándor tíz, Bálint Balázs tíz-húsz évre saccolja, hogy elérjük azt: mindegy, hová megyünk be, a jelenleg érvényes családbarát irányelv a gyakorlatban is alapvető lesz. „Az ellátás biztonságában sajnos az is benne van – részletezi Dr. Bálint Balázs –, hogy az egészségügyi szakemberek abban tudnak jól működni, ami a képzettségükben benne van. Ami nincs benne, abban nem. És addig, amíg nem sikerül mindent átadnunk, senkinek nem tudom azt javasolni, hogy az asztalt verje, amikor éppen szül. Ha valaki mégis ezt teszi, annak az esetek döntő hányadában nehéz, vákuumos vagy császáros szülés lesz a vége. Mert nem lesz meg az a lelki megnyugvás, ami ahhoz kell, hogy menjen ez az egész.” 

Majd hozzáteszi azt is, hogy az ő üzenete az asszonyoknak az, hogy amikor valaki a szülésre hangolódik, nyugodtan gondolja végig, hogy milyen vágyai vannak. De kéri, hogy ne döntse el előre, hogy mi lesz ott. Egyrészről lehet, hogy ott és akkor ő maga szeretne majd mást, mert azt kívánja a teste. Másrészt pedig, ha nincsenek meg a feltételek, például éppen az összes kád foglalt, és ő mindenképpen vízben akar szülni, akkor neki az egy törés lesz a lelkében, amikor egyszer csak kiderül, hogy az összes kádban ülnek, és neki már nem jutott. Szerinte nyugodtan lehet vágyakozni, és nagyon jó, ha valakinek információi, ismeretei vannak arról, hogy egyáltalán mi az, hogy szülés, a világban milyen lehetőségek vannak, de 

az adott szituációt akkor tudjuk eldönteni, akkor tudjuk átélni, amikor ott vagyunk, nem előbb és nem utóbb.

Ács Nándor arról is beszélt, hogy előfordulhatnak olyan, elsősorban vidéki kórházak, amelyeken a nyugdíjhoz közel álló szakemberek munkájára nincsen közvetlen ráhatásuk, és ha köteleznék is őket olyan alternatív szülészeti gyakorlatra, amelyben nincs tapasztalatuk, könnyen lehet, hogy felmondanának, aminek következtében helyenként akár pótolhatatlan orvoshiány alakulna ki.

Kérdésemre, hogy miért nem másoljuk le teljes egészében a holland vagy a skandináv gyakorlatot, mivel az egészségügyi eredményességi mutatóik, beleértve a halvaszületési adatokat is, sokkal jobbak, azt a választ adták, hogy ez nagyban múlik azon is, hogy ott az egészségügyi alapismeretek az állampolgárok körében sokkal magasabb fokúak, és ez nagy hatással van a megelőzésen keresztül az eredményekre. Egyetértettünk benne, hogy nagyon fontos lenne nálunk is a minél nagyobb fokú nevelésre hangsúlyt helyezni.

Jó lenne egy irányelvekre és tudásmegosztásra szakosodott, önálló intézmény

Amikor az orvosok egyéni, személyes felelősségét firtatom, hiszen mind az orvosi eskünek, mind az egészségügyi törvénynek része az, hogy a szakembereknek lépést kell tartaniuk a kutatási eredményekkel, és ennek megfelelően kell gondoskodniuk az ellátásról, Bálint Balázs azt válaszolja, hogy ez papíron igaz, de a való életben nem reális elvárás egy orvostól, hogy a szülész-nőgyógyászat igen szerteágazó összes területén mindenben mindig naprakész legyen, ha ez csak a saját felelősségén múlik.

Érdeklődöm róla, hogy az segíthetne-e, ha nálunk is lenne egy olyan intézmény, mint amilyen például a brit NICE, amelynek önmagában csak a tudásmegosztás, az irányelvek folyamatos frissítése, és a szakemberek folyamatos képzése a feladata. Azt feleli, hogy mindenképpen, különösen, hogy az óriási szakmaiirányelv-igényt nálunk most a pár főből álló szakkollégiumoknak kell ellátnia, amelyek tagjai azon kívül, hogy többnyire kórházi osztályokat vezetnek, más kötelezettségeknek is eleget tesznek, ráadásul az ilyen jellegű, egyébként stratégiailag nagyon is fontos feladatokért a megbecsülésen kívül más nem jár nekik. „Társadalmi munkát várunk el nagyon komoly emberektől. És olyan társadalmi munkát, ami komoly szakmai ismereteket igényel, és meghatározza például azt, hogy egy perben mi lesz” – összegzi Bálint Balázs. 

Engem személy szerint nagyon foglalkoztat, hogy vajon a tíz-húsz évből társadalmi összefogással lehet-e kevesebb. Ahogyan az is, hogy hol húzódik az egészséges határ aközött, amikor egy születő családnak a szülőszobában és a csecsemőosztályon sikerül jól képviselnie magát, és az ellátót is tanítva precedenst teremtenie egy-egy progresszív ellátási gyakorlattal, ellentétben azzal, amikor olyan konfliktushelyzet alakul ki, amely hátráltatja a szülési folyamatot, és csak eltávolítja egymástól a feleket.

Minden szülés más és más, és sok helyzet igényel egyedi mérlegelést, a kulcs talán az, amit a WHO is legfőképpen ajánl: az egyénre szabottság. Ehhez pedig minden résztvevő részéről elsősorban egy dologra van szükség: nyitottságra. 

Kiemelt képünk illusztráció – Forrás: Getty Images / mvaligursky

Kőrizs Kata