Versenyfutás az orvostudomány és a daganatok között – Beszélgetés dr. Tímár József rákkutatóval

–

Filákovity Radojka/WMN: A felmérések szerint itthon halnak meg évente a legtöbben daganatos megbetegedésekben az EU-ban: körülbelül harminckét-harmincháromezren. Mi ennek az oka?  

Dr. Tímár József: Ennyien halnak meg, de mennyi ismert rákbeteg van Magyarországon évente? Az elemzésnek úgy van értelme, ha ezt az adatot is hozzávesszük. Nagyságrendileg közel háromszázezer rákos beteg lehet évente Magyarországon, ehhez képest a harminckét-harmincháromezer nagyjából a tíz százalékukat jelenti. Ez is óriási szám, ám ezek a statisztikai adatok nem sokkal rosszabbak, mint más európai országokban.

A probléma az, hogy Magyarországon a daganatos betegségeket túl nagy arányban diagnosztizálják már előrehaladott stádiumban, amikor a gyógyulás, a gyógyítás esélye sokkal kisebb.

Vannak persze daganatos betegségek, amelyeknél nem érhető el szűrővizsgálat, ugyanakkor abban az esetben is túl gyakran fordul elő kései diagnózis, ahol lehetőség van a daganatszűrésre.

F. R./WMN: Ez minek tudható be?

Dr. T. J.: Sok mindennek. Egyrészt annak, hogy a magyar betegek döntőrészben nem eléggé óvatosak, nem figyelnek a korai tünetekre. Későn mennek el szűrésre, amikor a daganat már előrehaladott állapotban van.

F. R./WMN: Tehát az egyéni felelősségvállalással, az önmagunkra odafigyeléssel van gond?

Dr. T. J.: Az egészségügyet sem akarom felmenteni. A daganatos ellátásnak is megvannak a napi szintű, sokszor kicsinyesnek tűnő problémái ahhoz képest, hogy sok esetben mekkora a tét, a probléma, amivel szembesülünk. Persze ennek is megvannak az okai. Mindig azt hangoztatjuk, hogy GDP-arányosan mennyit költünk az egészségügyre, de nem ez a valódi kérdés, hanem az, hogy mennyit kellene.

Ha azokat a számadatokat vesszük figyelembe, hogy egy betegre évente mennyi kiadás jut, az máris árnyalja a dolgot. A daganatos betegségek az egyik legdrágábban kezelhető betegségek – ehhez képest kevés az az összeg, ehhez képest vannak problémák a betegek napi szintű ellátásában, és ehhez képest van óriási jelentősége, hogy mikor kezdik meg a terápiát az adott betegnél. Az előrehaladott stádiumban érkező betegek nagyon sokba kerülnek, az ő esetükben ugyanis szinte már mindent be kell vetni, amit csak lehet – a siker esélye azonban sokkal kisebb.

F. R./WMN: Ezért lenne fontos szerepe a megelőzésnek, illetve annak, hogy rendszeresen járjanak szűrővizsgálatokra az emberek.

Dr. T. J.: Sokat beszélünk a népegészségügyi szemléletről, illetve a szűrővizsgálatokról, de ahogy az amerikaiak mondanák, ez csupán „lip service”: ha nincs mögötte munka és pénz, akkor az egész vajmi kevés. Persze sok mindent rá lehet kenni a lakosság életmódjára, mert az is igaz, hogy a magyar emberek mindent megtesznek azért, hogy nehéz sorsuk legyen e tekintetben. A dohányzásban tényleg élen járunk Európában, ennek következménye a dohányzás miatt kialakult rengeteg daganatos betegség – így a tüdőrák, a fej-nyaki, száj és garatüregi daganatok – kialakulásának magas gyakorisága itthon. A táplálkozási szokásaink is sajátosak, így az emésztőrendszeri daganatok, mint például a vastagbélrák előfordulása is gyakori.

F. R./WMN: A gének mennyire játszanak szerepet a daganatos betegségek kialakulásában?

Dr. T. J.: A gének mindenben szerepet játszanak, de túl egyszerű lenne mindent rájuk kenni. A magyarországi lakosok génjei alapvetően nem különböznek a velünk határos országok lakosainak a génjeitől. Ne felejtsük el, hogy a Kárpát-medencéről van szó, ahol nagy cserélődés ment végbe, épp ezért nagyon kevés a specifikusan magyar rákhajlamosító génhiba. Vadászunk rá jó ideje, de értelemszerűen nem találtunk olyat, ami csak ránk jellemző.

F. R./WMN: Örökölni lehet a daganatos betegségekre való hajlamot?

Dr. T. J.: Lehet. Az örökletes daganatok gyakorisága azonban a világ minden táján csupán öt-tíz százaléka az összes daganatnak – ebben Magyarországon sincs különbség. Az örökletes daganatokkal az a probléma, hogy nehéz, sok munkával jár kiszűrni őket, rendszeresen kellene hozzá genetikai szűréseket végezni, amelyek meglehetősen költségesek.

F. R./WMN: Általánosságban milyennek tekinthető a magyar szűrőrendszer?

Dr. T. J.:

 A szűrőrendszer minőségét, hatékonyságát általánosságban mi sem mutatja jobban, hogy évente hányan halnak meg méhnyakrákban – Magyarországon arányaiban túl sokan.

A fejlett nyugati országokban nem vesztik ennyien életüket, és ez kellene legyen a norma. Ebből a betegségből meg kellene gyógyulni, vagy azért, mert a szűrés során korán kiemelik azokat, akik a HPV-vírus onkogén típusával fertőződtek meg, vagy mert a rákmegelőző állapotot fedezik fel korán. A fejlettebb egészségüggyel, illetve jobb egészségügyi gondolkodással rendelkező országokban drámai módon csökkent a méhnyakrákban elhunytak száma. A szakma ugyanakkor önmagában kevés ahhoz, hogy kikényszerítse bármelyik politikai rendszerből, hogy a szűréseket prioritásként kezelje – társadalmi igény kell hozzá.

F. R./WMN: Mennyit változott a daganatos betegségek terápiája az elmúlt évtizedekben, és a rákgyógyítás mely területein történtek fontos előrelépések?

Dr. T. J.: Folyamatos fejlődésről van szó, ami az elmúlt tizenöt-húsz évben csak még inkább felgyorsult. Ez azt jelenti, hogy a klasszikus kemoterápia, a sugárterápia és a sebészi gyógyítás olyan új terápiás lehetőségekkel egészültek ki, mint a genetikailag célzott terápiák, az immunterápia és az érképződést gátló terápiák. Magyarországon ugyanakkor nehéz reprodukálni az amerikai vagy nyugat-európai sikerességi adatokat, mert az általános kései diagnózis miatt ezeket a legkorszerűbb terápiákat is az előrehaladott stádiumban lévő betegeken alkalmazzák. És minél később kezdjük el ezeket a terápiákat, annál kisebb lesz az esélye annak, hogy képesek lesznek a bennük rejlő hatékonyságot kifejteni az adott betegen.

Ez az igazi eredendő bűn, amivel a rendszer küzd: a későn felfedezett, már előrehaladott stádiumban kezelni kezdett daganat.

F. R./WMN: Ha megfelelő időben kezdenék el alkalmazni az új terápiákat, milyen sikereket lehetne elérni velük?

Dr. T. J.: Csodálatos eredményeket lehet ezekkel az új terápiákkal elérni. A kemoterápia és a sugárterápia legfeljebb csupán tíz-tizenöt százalékban tud javítani a túlélési esélyeken egy-egy daganatféle esetében. Az új terápiák azonban legalább ennyit, ha nem többet tudnak hozzáadni. Az immunterápia csodákat képes tenni azoknál a betegeknél, akik jól reagálnak rá, a célzott terápiák azoknál, akiknek a daganata, illetve a genetikai konstellációja olyan, és az egyes gyógyszerek is drámai eredményekre képesek. Ugyanakkor, ahogy már korábban említettem, minél előrehaladottabb stádiumban kezdjük őket alkalmazni, annál kisebb az esélye, hogy ezeket az eredményeket el lehet érni velük.

F. R./WMN: Ennek fényében mi az oka annak, hogy még mindig a kemoterápia a legelterjedtebb?

Dr. T. J.: Mert a szakmai protokollok a legtöbb daganat esetében a kemoterápiás kezelést tartják első vonalban bizonyítottnak. Az immunterápiát vagy a genetikailag célzott terápiák gyógyszereit már elkezdték az első vonalban is alkalmazni, de az új terápiák nagy részénél erre még várni kell. Ezek nagyon költséges kezelések.

Látjuk a kórházak folyamatos küzdelmét a kereteikkel, a rendszer költségbeállítása ugyanis nem az élethez igazodik.

Teljesítményvolumen-korlát van, meghatározott egészségbiztosítási kassza van, amibe annyi pénz folyik be, amennyi, és nem amennyire adott esetben szükség lenne.

Ezeket a problémákat már évtizedek óta görgetjük magunk előtt. Gazdaságilag azonban túl fejlettek vagyunk ahhoz, hogy ne tudjuk őket megoldani. Nem Afrikáról vagy más fejlődő országról van szó, sok szempontból mégis úgy viselkedünk. Sajnos az egészségügyet irányító rendszer és a társadalom is hagyja, hogy így kezeljék ezt az amúgy mindkét fél számára fontos problémát.

F. R./WMN: Itthon milyen új terápiákat alkalmaznak?

Dr. T. J.: Az EU-ban törzskönyvezett gyógyszerek többségét itthon is alkalmazni lehet. Ugyanakkor az új gyógyszeres terápiák esetében megfelelő genetikai vizsgálatokat kell végezni. Kezdetben az volt az elképzelés, hogy így olcsóbb, költséghatékonyabb lesz az egész. De, amikor olyan genetikai hibákat keresünk egy daganatban, amelyek az esetek egy százalékában fordulnak elő, az azt jelenti, hogy átlagosan száz vizsgálatot kell végeznünk ahhoz, hogy találjunk egy pozitív mintát. A diagnosztika nem olcsó, nélküle azonban nem lehet szakmailag megalapozottan alkalmazni ezeket az új gyógyszereket.

A héten találtam egy ritka genetikai hibát, ami a nemzetközi adatok szerint egy százalék alatti gyakorisággal fordul elő. Egy ilyen típusú kromoszómatörés felszínre kerülése megjósolhatatlan, csak úgy lehet megbizonyosodni róla, ha minden daganatban elvégzünk egy meghatározott tesztet. Ugyanakkor, ha megvan, az azt is jelenti, hogy a daganat gyógyszeresen kezelhető. Négy-ötféle ilyen töréstípus van, amire törzskönyvezett gyógyszer létezik, függetlenül attól, melyik daganatban találjuk. A vizsgálatot eredetileg tüdőrákosokon kezdték végezni, de kiderült, hogy ilyen genetikai hiba ritkán, ám előfordulhat bármilyen daganatban, és ha a klinikus gondol rá, bármelyik daganat esetében megkérheti ezt a vizsgálatot. A probléma csupán az, hogy a biztosító a patológiai diagnosztikában öt darab ilyen vizsgálatot finanszíroz, ami általában elmegy a pontos diagnózis felállítására. Az ideális az lenne, ha minél több daganaton elvégezhetnénk a tesztet, hogy megtaláljuk azokat a betegeket, akikben ezek a hibák jelen vannak, és akiket gyógyszeresen kezelni lehet.

F. R./WMN: Mikor gyógyítható a daganat?

Dr. T. J.: A daganat működése ellene megy az evolúciós logikának és az evolúció során kialakult túlélési mechanizmusoknak. Ez egy meglehetősen primitív rendszer: képes a saját gazdáját, ezáltal saját magát is elpusztítani – olyan, mint egy horrorfilm, amiben a leggonoszabb dolgokat tárják elénk. A daganat még akkor is képes nőni, ha nincs oxigén, akkor is, ha a nagy része elpusztult a tumornak – a kioperált áttéti daganatok tele vannak elhalt területekkel. A baj az, hogy elég a daganat pár százaléka ahhoz, hogy a káros viselkedését továbbvigye. Egy növekedésre, terjedésre tréningezett valami, ami nincs tekintettel a befogadó szervezetre.

Sokan mondják, hogy meg lehet szelídíteni – ez igaz. Meggyógyítani azonban relatíve kevés esetben lehet.

Ha korai stádiumban fedezik fel, ha a sebész sikeresen eltávolítja, ha nincs áttét, akkor a beteg meggyógyul. Ugyanakkor a korszerű terápiákkal és azok intelligens együttalkalmazásával azt is el lehet érni, hogy kvázi annyira megszelídítsük a daganatot, hogy azzal együtt lehessen élni. Sok-sok klinikai példa van arra vonatkozóan, hogy a terápiák hatására még áttéti stádiumban is éveket élhet a beteg. Nem gyógyul meg, de együtt tud élni a betegségével. Természetesen olyan stádiumban kell elkezdeni a terápiát, amikor még van esélye, amikor még nincsenek sokszoros áttétek a szervekben.

F. R./WMN: Képes a daganat úgy fejlődni, hogy immunissá váljon a terápiákra?

Dr. T. J.: Igen, ebből a szempontból nevezhetnénk intelligensnek is. A daganat nem olyan, mint egy normál szövetünk, ami genetikailag stabil: folyamatosan változik, és figyelembe veszi, hogy mit csinálunk. Ez egyfajta versenyfutást eredményez az orvostudomány, a rákkutatás és a daganat között. A kemoterápiára és a sugárterápiára is kialakulhat rezisztencia – ennek az okait még nem tudjuk –, ahogy a molekulárisan célzott terápiákra és az immunterápiára is. Azzal, hogy beavatkozunk a beteg küzdelmébe a daganattal, egy új feltételek szerinti játékot próbálunk létrehozni. A baj csupán az, hogy miután a daganat genetikailag nem stabil, relatíve heterogén sejtpopulációból áll, megvan az esély arra, hogy a sok millió sejt között előfordulhat néhány olyan genetikai sajátossággal rendelkező, amely rezisztenciát jelent az általunk kitalált terápiára. Ha ez a populáció kinő, akkor rezisztenssé válik a daganat, és kezdhetjük elölről a profilírozást.

A daganat kihasználja a sikertelenségeinket és a sikereinket is, mert a sikeres kezelések következménye is lehet egy idő után az, hogy rezisztens tumorsejtek jelennek meg. Ezért fontos a kutatás és az innováció, az újabb és újabb intelligens gyógyszerek, amelyek a már rezisztenssé vált sejtekre vannak kifejlesztve.

F. R./WMN: Ilyen szempontból tehát nem is beszélhetünk arról, hogy valaha meglesz a rák ellenszere?

Dr. T. J.: 

Ez egy teljesen naiv elképzelés, tessék elfelejteni. Ilyen értelemben nincs ellenszer.

Először is rák sincs, van legalább kétszázféle daganatos betegség, amelyek nagyon különbözőek klinikailag, genetikailag és kezelési igényüket tekintve. A kétszázféle daganat legalább kétezerféle – és akkor nem akartam túl nagy számot mondani – genetikai konstellációt jelent, és mindegyikre külön-külön kell megfelelő taktikát kidolgozni. Húsz-harminc évvel ezelőtt azt mondtuk, hogy az emlőrák esetében ezt meg ezt kell csinálni, ma már azonban meghatározzuk, milyen patológiai, genetikai altípusba tartozik a daganat, és a terápiákat megpróbáljuk hozzá finomítani. Ez relatíve jól megy a nagy gyakoriságú daganatoknál.

F. R./WMN: Mi a helyzet a ritka daganatokkal?

Dr. T. J.: Egy kezünkön meg lehet számolni, hogy Magyarországon évente hány ilyen eset fordul elő. A gyermekkori daganatok is ebbe a kategóriába tartoznak, de az esetükben hatalmas szerencse, hogy a nemzetközi gyerekonkológus-szervezetek összefogtak, és a szakmai protokolljaikat meglehetősen szabadon, folyamatosan módosították, a legtöbb ország egészségügyi rendszere pedig hagyta ezeket érvényesülni. Miután a ritka daganatfélék többségénél nem várta meg a biztosító az úgynevezett fázis III. vizsgálatok eredményét nagyszámú beteganyagon – hiszen nincs nagyszámú beteganyag – a klinikai adatok, megfigyelések és más kutatási eredmények alapján racionálisnak tűnő terápiákat gyorsan tudta alkalmazni a rendszer. Ennek eredményeként a gyermekkori daganatok többségének jó a gyógyítási, gyógyulási aránya Magyarországon is.

Nem bánunk minden ritka daganattal egyformán, ezek a betegek sok esetben mégis jobban járnak, mert a biztosító, a társadalom, az alapítványok a legkorszerűbb terápiát is elérhetővé tudják tenni számukra. Sokszor csak irigylem ezeket a betegeket, hiszen közben látom az érem másik oldalát: a tüdőrákban, vastagbélrákban szenvedőket, akiknél az új, sikeresen működő terápiák sokkal nehezebben válnak hozzáférhetővé.

Maradnak tehát elsődlegesen a jól bevált módszerek és a szélmalomharc.

Dr. T. J.: Minden módszert jól beváltnak lehet nevezni, ami hatékony, és amit a betegek sikeresebb ellátására fel lehet használni – a terápiás módszerek pedig folyamatosan fejlődnek.

Ahogy a daganat fejlődik, úgy a tudomány is, a versenyfutás pedig tovább folytatódik.  

Filákovity Radojka

Fotók: Bielik István

Az interjúalany, az újságíró és a fotós is friss negatív Covid-teszttel rendelkezett az interjú készítésekor