Dr. Koiss Róbert: Egy olyan betegség ellen küzdünk, aminek a végkifejlete nagy eséllyel nem lesz sikertörténet

–

Szentesi Éva/WMN: Mi az oka annak, hogy a méhnyakrák még mindig ennyi áldozatot követel, holott ez a betegség akár el is tűnhetne, hiszen nagyon lassan alakul ki, és a kezdeti stádiumban könnyen kezelhető?

Dr. Koiss Róbert: Elsősorban az az oka, hogy a szűrésre jogosult lakosság több mint hatvan százaléka nem jár szűrésre, ami drámai. Pontosabban vagy nem jár szűrésre, vagy csak ötévente megy el, annak ellenére is, hogy mi azt javasoljuk, legalább háromévenként ajánlott megjelenni méhnyakszűrésen.

A másik ok pedig, hogy nem megfelelő a szűrési metodika, amit alkalmazunk.

Tudniillik az derült ki, hogy harmincéves kor fölött a HPV-alapú szűrések sokkal jobb és sokkal hatékonyabb szűrési módszernek bizonyulnak, mint a hagyományos sejtkenet-mintavétel. Ennek egyszerűen az a magyarázata, hogy egyértelműen megállapították, a humánpapillomavírus-  (HPV-) fertőzés és a méhnyakrák között ok-okozati kapcsolat van. Tehát, ha valakitől levesszük a mintát, és kiderül, hogy  nem áll fönn HPV-fertőzés, biztonsággal elengedhetjük, mert a következő szűrési időpontig nagyon kicsi az esélye a súlyos fokú rák előtti állapot kialakulásának.

Ez a hagyományos sejtkenetvizsgálatnál azonban nem mondható el, mert negatív szűrési eredmények mögött negyven százalékban súlyos fokú rák előtti állapot mégiscsak megbújik, és ez a következő szűrésig sajnos ki is alakulhat.

Ezért javasoljuk, hogy menjenek el a nők szűrésre, és a megfelelő szűrési technikát alkalmazzák.

Sz. É./WMN: Annak idején, amikor hat évvel ezelőtt beteg lettem, nekem sosem javasolták a HPV-szűrést. Ez egy új tendencia, vagy orvosra válogatja, hogy ki javasolja és ki nem?

Dr. K. R.: Inkább azt mondanám, hogy hat évvel ezelőtt még szinte mindenhol a világban sejtkenetalapú szűrés volt, és azt tapasztalták, ha valakinek a sejtkenete kétes, tehát olyan eredményt mutat, ami akár egy rák előtti állapotnak felelhet meg, akkor javasolták a HPV-tesztet.

Most pedig fordítva gondolkodunk. Úgy gondoljuk, hogy előbb a HPV-tesztet javasoljuk, és ha az pozitivitást mutat (ez azt jelenti, hogy vírusfertőzés áll fönn), akkor nem is biztos, hogy a hagyományos sejtkenetet javasolnánk, hanem újabb módszereket. A tudomány fejlődésének köszönhetően ma már olyan molekuláris biológiai eljárások kerültek napvilágra és kerültek be a rutin gyakorlatba, amelyek alkalmasak arra, hogy eldöntsék, a HPV-fertőzés csak átmeneti jellegű (ez azt jelenti, hogy a vírus megfertőzte a sejtet, megsokszorozza benne magát), vagy egy úgynevezett transzformáló fertőzés áll fenn (ami azt jelenti, hogy a vírusfertőzés elindított egy daganatképződést).

Ezt a hagyományos sejtkenetvizsgálat túl későn veszi észre, vagy egyáltalán nem fedezi fel.

A sejtkenetvizsgálattal az a legnagyobb baj, hogy rendkívül szubjektív vizsgáló módszer. Nem mindegy, ki veszi le, nem mindegy, milyen helyről veszi le, nem mindegy, hogy milyen eszközzel veszi le a mintát. Nem mindegy, hogyan keni ki azt a kenetet, vagy hogyan teszi bele a tárolóedénybe, nem mindegy, hogyan fixálják azt a kenetet, nem mindegy, hogy az előszűrő szakember mennyire jól festi meg. Belekerültek-e azok a sejtek, amelyek tényleg kórosak, és az sem mindegy, hogy aki végül értékeli, az mennyi figyelmet fordít rá.

Ez már legalább hat olyan szubjektív tényező, amely sajnos a buktatója a hagyományos citológiai vizsgálatnak.

Ehhez képest a HPV-DNS-analízis ma már automatizált, objektív vizsgálóeljárás, egy DNS kimutatására is alkalmas, és ez önmagában elégséges ahhoz, hogy egy fokozott kockázatú csoportba helyezzük a pácienst, vagy azt mondjuk, nála a méhnyakrák kialakulási kockázata szinte nulla, hiszen nem hordozza a vírusfertőzést.

Sz. É./WMN: Ezért nem is kell félnünk attól, ha az öntesztet megvásároljuk, hogy elhibázzuk esetleg?

Dr. K. R.: Ez valóban így van. A sejtkenetalapú szűréshez sejteket kell lesodorni a méhnyak felszínéről és a nyakcsatornából, a HPV-szűréshez pedig nem kell töméntelen mennyiségű sejt, elég, ha a hüvelyből leváló sejtekből vesszük a mintát, hiszen a HPV jóval több helyen jelen van a testben.

Már a sejttörmelékek is bőségesen elegendők ahhoz, hogy magát a HPV-DNS-t ki tudjuk mutatni. Emiatt az önmintavételi eljárás nagy biztonsággal alkalmazható.

Sz. É./WMN: Nincs is nagy különbség az otthon elvégezhető és az orvosi rendelőben kért HPV-teszt között?

Dr. K. R.: Egyáltalán nincs különbség.

Sz. É./WMN: Amikor engem diagnosztizáltak, akkor évi ötszáz nő halt meg itthon ebben a betegségben. Ez a szám ma sem sokkal kevesebb. Mit gondol arról, hogyan lehetne jelentősen csökkenteni ezt a statisztikát?

Dr. K. R.: Ez nagyon összetett kérdés.

Azt gondolom, hogy már az általános iskolában el kell kezdenünk az egészségtudatos szemlélet oktatását, figyelmeztetni kell a fiatalokat arra, hogy miért van jelentősége az egészség megőrzésének. Ott kezdjük, hogy sportoltatjuk őket, hogy ráneveljük az egészséges táplálkozásra, hogy segítünk nekik megtalálni a harmóniát a test és a lélek között. A következő lépés, hogy amikor szellemileg eléggé érettek, akkor felhívjuk a figyelmüket arra, hogy az egészségük megőrzése nem áll meg a sportnál és a helyes táplálkozásnál, hanem a tudatos öngondoskodás részei a szűrővizsgálatok is.

Persze nem fogjuk azt mondani egy hetedikes kislánynak, hogy menjél el szűrésre, de azt elmagyarázhatjuk neki, hogy mennyire fontos megkapnia például a HPV elleni védőoltást.

Hollandiában és az Egyesült Királyságban készültek olyan tanulmányok, amelyek arra világítottak rá, hogy azok a páciensek, akik az oltást fölvették, felnőttkorukban sokkal egészségtudatosabbak voltak, eljártak szűrésre, nemcsak méhnyakszűrésre, hanem az összes többire is.

Úgy gondolom, ha már fiatalkorban elkezdjük az edukálást, akkor növekedni fog a szűréseken résztvevők aránya. Ez lehet az alapja egy egészségtudatos nemzetnek. És ez nem megy máról holnapra. Ezt most kell elkezdeni, de ennek a gyümölcse nem ma érik be, hanem tíz-tizenöt év múlva.

Én erre hívnám fel az egészségpolitikusok figyelmét, hogy aki rövid távon gondolkodik, az hibát követ el. Nem lehet négy évben gondolkodni az egészségpolitikában.

A tudatosság és az egészségnevelés tíz-tizenöt éves munka, ne várjunk holnapután eredményeket, viszont tíz év múlva drámaian csökken például a méhnyakrákos halálozások száma.

És a kérdésre válaszolva: a megbetegedések számának csökkentése sokszereplős, kezdve a családdal, folytatva a pedagógusokkal, az egészség-közgazdászokkal, az orvosokkal, az egészségügyi dolgozókkal. De ez olyan eredmény lesz, ami drámaian csökkentheti ezt a betegséget, nemcsak Magyarországon, hanem a világon is.

Sz. É./WMN: Ha már szóba került a HPV elleni védőoltás, akkor nem kerülhetem ki a kérdést: erről is ismerünk nagyon sokféle rémhírt, álhírt, különböző tényeket és statisztikákat. Tegyük tisztába, hogy mi az igazság ezekről!

Dr. K. R.: Az oltással nem akarunk hamis biztonságérzetet kelteni.

Tehát az oltás beadatása nem azt jelenti, hogy azoknak, akik megkapták – legyenek szexuális élet előtt álló vagy felnőtt nők –, soha többé nem kell szűrésre járniuk.

Az oltás egy biztosíték arra, hogy a rákot okozó HPV-törzsekkel (a HPV16, 18, 31, 33, 41, 45, 51, 52 és 58) szemben védettséget kapunk. Méghozzá nagyfokú védettséget.

De vannak egyéb magas kockázatú vírustörzsek is, amik ugyanúgy okozhatnak rák előtti állapotot, ezeket viszont továbbra is ki kell szűrni.

Sőt, azt is hozzá kell tennem, hogy a harmincéves kor előtt előforduló méhnyakrákos megbetegedések egy százaléka például nem HPV-hez köthető.

Az oltás tehát csak az egyik pillér, a másik pillér a rendszeres szűrővizsgálatok.

Sz. É./WMN: Mit tehet az a nő, akinél a HPV-teszt azt mutatja, hogy még nem rákos, de magas kockázatú vírus van a szervezetében? Meg lehet előzni, hogy a HPV rákká alakuljon?

Dr. K. R.: Ha valakinél jelen van a HPV-fertőzés, annak nagyon fontos tudnia, hogy jelentkeznie kell szakorvosnál, ahol egy biomarker-vizsgálat segítségével kiderítik, hogy a vírusfertőzés transzfomáló jellegű-e, azaz nagy eséllyel rákká alakulhat-e.

Minden szűrővizsgálatnál az a legrosszabb, ha olyan eredményt adunk a páciens kezébe, ami kétes, mert a páciens nem azért jön el, hogy bizonytalanságban engedjük haza. Így talán még a kedve is elmegy a szűrővizsgálatoktól. Ezért van létjogosultságuk a HPV-alapú vizsgálatoknak, mert erre építve van egy lehetőség a kezünkben, amivel képet alkothatunk a további folyamatokról. Ezért fontos egy pozitív HPV-lelet esetén felkeresni a szakorvost.

Sz. É./WMN: Az én történetem úgy kezdődött, hogy a már kialakult méhnyakrákot méhszájsebnek titulálta egy szakorvos. Mennyi esély van arra, hogy ez mással is megtörténik? Érdemes másodvéleményt kérni? Vagy dőljünk hátra, esetleg ne bízzunk? Ön mit gondol erről?

Dr. K. R.: Önmagában a szűrési tevékenység nem bonyolult feladat. Nézzük csak meg, például, az önmintavételt.

A bonyolultsága abban rejlik, ha látunk elváltozást a méhszájon, akkor olyan orvost keressünk fel, aki a nőgyógyászati onkológiának ennek a részében jártas, mert neki jóval nagyobb a tapasztalata. Persze én könnyen beszélek, mert rengeteg ilyen pácienssel találkozom, tőlem rengetegen kérnek másodvéleményt. De ez nem szégyen, sem a betegre, sem a kollégára nézve, hiszen ez egy szerteágazó tudomány.

A méhnyakráknak lehetnek olyan furcsa típusai, amikkel nem gyakran találkozunk. Ilyenkor segítséget kérünk, és megvitatjuk egymással. Az a beteg, aki ilyen diagnózist kap, keressen fel egy onkológust.

Sz. É./WMN: Mik a gyógyítási stációi a méhnyakráknak? Milyen helyzetekkel kell szembenézniük a betegeknek a legkönnyebb verziótól a legdurvábbig?

Dr. K. R.: Ez természetesen stádiumfüggő. A tumor kiterjedtségétől függ.

Egy mikroszkopikus betegséget, ami csak a méhnyakat érinti – ebben az esetben néhány milliméterről beszélünk –, lehet hidegkéses vagy lézeres kúpkimetszéssel orvosolni, és ez önmagában elégséges szokott lenni.

Ha a betegség még mindig csak a méhnyakon helyezkedik el, de már nem mikroszkopikus kiterjedésű, hanem nagyobb – két centiméter és négy centiméter közötti a kiterjedése –, akkor ott már kiterjesztett operációról beszélünk, amit Wertheim-műtétnek neveznek. Ez a radikális méheltávolítás magában foglalja a méh, a méh körüli kötőszövet és a nyirokcsomólánc egy blokkban történő eltávolítását.

Ha pedig a tumor túlterjed a méhnyakon, akár a méh körüli kötőszövetre terjed rá, akkor már súlyosabb betegségről beszélünk. Ebben az esetben kevésbé a műtéti eljárást javasoljuk, bár ez életkorfüggő elsősorban. Ott már sugár- és kemoterápia szükséges a gyógyuláshoz.

A legrosszabbak az életkilátások, ha a kismedencei szervekre is átterjedt a tumor, tehát ha a húgyhólyagba, a végbélbe vagy a felhasi régióba is áttört a daganat.

Ebben az esetben a sugárterápiának nincs jelentősége, inkább kemoterápiát alkalmazunk, de sajnos az ötéves túlélési esély a tíz százalékot sem éri el.

Sz. É./WMN: Mit gondol, ezeknek a betegségeknek van lelki hátterük?

Dr. K. R.: A daganatok jelentős része pszichoszomatikus. Én nemcsak méhdaganattal, hanem emlősebészettel is foglalkozom, illetve petefészek-daganatot is operálok. Azt tapasztaltam, hogy mind az emlőnél, mind a petefészeknél egyértelmű kóroki faktorként szerepel a lelki tényező. Ennél a két betegségnél biztosan tudjuk.

Ha azt kérdezné, hogy erre van-e jó gyógymód, akkor azt válaszolom, hogy az nyilván nem receptre felírható. A pácienseimnek a következőket szoktam elmondani: ezt a betegséget mi most meggyógyítjuk, hagyományos, nyugati orvoslás alapján, de közben felkészítjük őket arra, hogy pörgessék vissza a filmet, és nézzék meg azt az életükben, hol volt az a töréspont, ami ezt a betegséget elindította. Nagyon sokan közülük megfogadják, és elkezdik visszaforgatni ezt a filmet. 

Soha nem azért kérem ezt tőlük – az szemrehányás lenne –, mert őket okolom a betegség kialakulásáért. A betegség pszichés terhét együtt kell megoldanunk.

Nekünk, onkológusoknak, utat kell mutatnunk és segítenünk kell a betegeinket a lelki gyógyulásban is. 

Sz. É./WMN: És milyen hajlandóságot lát erre a betegeinél?

Dr. K. R.: Igen kimagaslót. De le kell ülni, sokat kell velük beszélgetni.

Az onkológia nem csak abból áll, hogy az orvos operál, kemoterápiát, sugárkezelést ad. Ez csupán kis, de fontos szelete a mi szakmánknak. Le kell ülni és beszélgetni kell a páciensekkel. Nekünk, daganatsebészeknek, onkológusoknak kötelességünk felhívni a figyelmet a betegség lehetséges pszichés okaira. Javasolnunk kell a pszichológus, pszichiáter bevonását. De van, amikor a betegnek még az irányt sem kell megmutatnunk, mert maguktól eltalálnak oda.

Ezeknél a betegeknél azt tapasztaltam, hogy ugyanolyan szövettani eredménnyel, ugyanolyan gyógyszeres és sebészi kezeléssel, a daganatmentes túlélésük sokkal nagyobb, mint azoknak, akik hárítottak, és úgy gondolták, nekik nincs lelki bajuk, és ezt jól be is mantrázták – ha használhatom ezt a divatos szót.

És ha a páciens ebből a körből nem tud kikerülni, akkor bizony mi mindent elkövethetünk, hogy meggyógyuljon, sajnos ez a betegség nagyon korán felüti ismételten a fejét.

Sz. É./WMN: Biztosan nagyon sokszor volt már olyan helyzetben, amikor közölnie kellett egy betegével a rossz  diagnózist, vagy azt, hogy kevés esélye van a túlélésre. Ezt egy onkológus hogyan éli túl? Miként rendezi magában?

Dr. K. R.: Éva, nagyon nehezet kérdezett.

Sz. É./WMN: Ígérem, ez lesz az utolsó.

Dr. K. R.: Az igazság az, hogy ezt egyéne válogatja. Nekem sok tanítómesterem volt, és hallgattam őket, hogyan beszélnek a betegeikkel. Tőlük azt tanultam, hogy őszintének kell lenni, és az őszinteség mellett meg kell találnunk, mennyire mélyen érdekli a pácienst a  betegsége. Ez pedig lehet, hogy az első beszélgetés alkalmával épp csak egy nagyon szűk mezsgye lesz, mármint amíg őt érdekli ez a betegség. Mert lehet, hogy a betegnek az lesz az első reakciója, hogy hárít és bezár. Persze, azt hiszem, ez természetes emberi reakció.

Ha ilyenkor nagyon sok információt adunk át a betegnek, akkor ennek következtében összezavarodik, ezért célszerű az első beszélgetés alkalmával lényegre törően és őszintén beszélni.

Majd ez után hagyni, hogy a beteg feldolgozza a hallottakat. Aztán a segítségére lenni, amikor jön a következő beszélgetésre. Kérdéseket feltenni, hogy érthető-e az, amikről előzőleg beszélgettünk. Azokból kiderül, hogy a beteg mennyire nyitott.

A beteget nem szabad úgy vezetni, ahogy mi akarjuk, úgy kell vezetni, ahogy ő szeretné. Ez rendkívül fontos.

Erőszakosan, túl tudományosan, misztifikálva beszélni, azt gondolom, tévútra visz, és csak kétségeket kelt. Az is egyénenként változik, hogy kivel milyen típusú beszélgetéseket folytathatunk. A legfontosabb, hogy azt is el kell tudnunk fogadni, ha a beteg nem egyezik bele a felajánlott kezelésbe. Ez nem azt jelenti, hogy a beteg tagadja a gyógyítást. Hanem lehet, hogy azon a ponton van, amikor még tagadja magát a betegséget. Időt kell hagyni neki, és korrektül kell tájékoztatni. Lehetőleg lényegre törően, tisztán és világosan. És hagyni kell, hogy feldolgozza a hallottakat.

Ha ezek a lépések kimaradnak, akkor káosz lesz az egészből, és a beteg elveszti a bizalmát az orvosában, az egészségügyben, az orvostudományban, és sajnos ilyenkor tapasztalhatjuk, hogy elfordulnak, és keresik azokat az alternatív gyógymódokat, amelyek egyébként, ha a hagyományos orvoslás mellett alkalmaznák őket, jók lennének.

Ez gyakran azon múlik, mi hogyan ülünk le először beszélgetni velük. Ez fontos. Viszont nehéz, nagyon nehéz.

Ha valaki azt gondolja, hogy attól onkológus, mert megvan a szakvizsgája, akkor téved.

Az onkológus ott kezdődik, hogy van jogosítványa arra, hogy leül és elkezd a betegekkel beszélgetni.

Sz. É./WMN: És önnek mennyire nehéz leülnie? Mármint a lelki része érdekel… amikor elveszít egy beteget.

Dr. K. R.: Tudtam, hogy egyre nehezebb kérdéseket tesz majd fel.

Nyilván én is ember vagyok, nem robot. Megviselnek azok a dolgok, amik a betegeimmel történnek, például adott esetben a reménytelenség.

De tudnunk kell ezt az állapotot úgy kezelni, hogy közben tisztában vagyunk azzal, ott ül kint egy másik beteg, aki a segítségünkre vár.

Ha minden egyes betegnél mi is belehalunk a betegségbe, akkor magunkat tesszük tönkre, és nem tudunk segíteni a következő páciensen.

Ez az egyik legnagyobb kihívás egy onkológus életében: a saját személyiségünk egyensúlyban tartása. Nem is sokan vállalkoznak arra, hogy onkológusok legyenek. Magában a szóban is benne van, hogy egy olyan betegség ellen küzdünk, aminek a végkifejlete nagy eséllyel nem lesz sikertörténet.

Szentesi Éva

Fotók: Chripkó Lili